上海巿三级肿瘤医院评审标准.doc

上海市三级肿瘤医院评审标准 （2012版） 说 明 为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级肿瘤医院评审标准（2011版）》，参考《上海市综合医院标准（20版）》制定。 本标准共有四类指标。 第一类指标为必备标准，医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。 第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，计100分，三级等医院三级等医院 第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。其中第一至第五部分，总分1000分，三级等医院三级等医院。第六部分为监测指标，暂不计分。 第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，分三级等医院三级等医院。三级等医院三级等医院目 录 第一类 必备标准 ……………………………………………………………………………………………………………………………………1 第二类 准入标准（100分） ………………………………………………………………………………………………………………2 第三类 基本标准（1000分）…………………………………………………………………………………………………………4 第一部分 改进医院服务管理（80分分分分10分分10分10分(10分)(12分)(10分)分分0分分分分分分分分分分分分分分15分分（120） 护理管理组织 (15分分分分分）分分分分分分分分分分 医院运行基本数据和医疗质量监测指标 ……………………………………………………………………………………… 92 五十二、医院运行基本统计数据 …………………………………………………………………………………………………………92 五十三、住院患者医疗质量与安全指标 ……………………………………………………………………………………………………………93 五十四、单病种手术质量监测指标 ……………………………………………………………………………………………………………………95 五十五、重症医学（ICU）质量监测指标 …………………………………………………………………………………………98 五十六、合理用药监测指标 ……… …………………………………………………………………………………………101 五十七、医院感染控制质量监测指标 ………………………………………………………………………………………………………………102 第四类 技术标准（150分） ………………………………………………………………………………………………………………105 第一类指标 必 备 标 准（评审周期内） 项 目 主 要 内 容 通过 服务范围 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。 医院功能 承担本专科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准（试行）》所要求的三级肿瘤医院标准。 医院公益性 1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。 8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。 依法执业 1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自