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安徽省凤阳县新农合按床日付费支付方式主要做法与体会 　　摘要：按床日付费制度是新农合支付方式改革的重要内容，是控制医疗费用过快上涨的有效手段。安徽省凤阳县自2012年起开始新农合住院支付方式改革，在原有部分手术类疾病实施按病种付费的基础上，进一步扩大实施范围，兼顾非手术类疾病，对新增的非手术类疾病实施了按床日付费管理，取得了较好的效果。 　　关键词：按床日付费；支付方式；做法；体会 　　【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)07-0550-01 　　2010年，国家开始推行基层医疗卫生体制改革，逐步加大了对医疗卫生事业的投入，怎么促使医疗机构回归公益性，促进医改的顺利实施，作为主管新农合的卫生部门，借鉴了西方发达国家的医保管理经验，开始了在支付方式改革方面的有益探索，提出了按病种付费、按床日付费、按人头付费的多元化支付方式改革措施。安徽省凤阳县作为全国首批新型农村合作医疗试点县，在借鉴其他先进地区经验的基础上，于2012年7月起，对内科非手术类疾病实行按床日付费管理的探索，取得良好的效果。 　　1按床日付费支付方式的设计背景和思路 　　2011年推行的新农合住院按病种付费，对医疗费用控制起到了积极的促进作用，但是由于疾病的个体差异性，尤其是内科非手术类疾病，患者住院时间、选择用药、出院标准都存在很大差异。如果仍然采用单一的按病种打包付费进行管理，可能导致医疗机构和医务人员采用缩短住院时间、诊疗服务缩水、用药缩水来降低单次住院费用，再通过分解住院等违规操作，来逃避进行按病种付费管理。如果单次住院费用远远低于该病种的费用定额标准，医疗机构可以在按病种政策框架下“合理合法”的获取高额的新农合基金补偿，最终导致变相套取新农合基金。显然，对内科非手术类疾病进行按病种打包付费，管理上存在很多漏洞和薄弱环节，需要采取另外一种费用控制方式。我们在深入调查了解和借鉴其他地区先进经验的基础上，在全省首次提出了在按病种付费框架下内科相关疾病组按床日付费管理模式。 　　2按床日付费费用标准的测定 　　2.1费用标准测定的过程。首先，对县内试点医疗机构所有非手术类疾病进行筛选，选择确定了出院病例较多的脑梗死（诊断组）、脑出血（诊断组）、肺部感染（诊断组）、脑动脉供血不足、冠心病（诊断组）等五组内科综合治疗的疾病做为试点病种。第二，对五种疾病2011-2012年所有的出院病例进行费用结构分析，测算检查费、治疗费、护理费、药费、床位费、平均住院日等数据。第三，召开专家会议，对费用差异较大的病例进行分析评价，找准导致费用差异的关键原因，通过测算分析，我们认为，导致费用差异较大的原因主要是住院时间长和过度用药。第四，研究制定每个病种的费用结构，先测算相对固定费用（如床位费、护理费、治疗费等），再测算相对不固定费用，重点测定药费，在确定单病种治疗原则的基础上，罗列药品的基本使用量和基本品种（价格适中的品种），作为测算该病种按床日费用框架。第五，综合测定的日平均药费和相对固定费用，确定每个病种的日平均费用，同时，按照不同医疗机构的分级，确定新农合日均费用补助标准。 　　2.2考虑除外内容。一是检查费、化验费。由于不同医疗机构之间医疗设备存在差异，同时考虑到患者在基层医疗机构住院之前，为明确诊断许多检查（如脑梗死CT检查）在入院之间都已在其他医疗机构做过，为了避免重复检查导致的医疗费用负担和医疗资源的浪费。我们将检查费、化验费单独从住院医疗费用中列出，出院后根据病例对合理的检查、化验费用按照固定比例报销。二是合并症问题。考虑到内科组疾病大多存在高血压、糖尿病、感染等合并症，同时为了保证医疗机构医务人员利用合并症逃避进入按床日付费管理，我们将在测算按床日费用时将高血压、糖尿病、肺部感染单独列出，补偿时在原有的费用标准上予以追加。 　　2.3保障患者权益。我们在制定按床日付费费用标准时，充分考虑到患者的切身利益，为了防止标准制定后医疗机构医务人员医疗服务、用药、治疗缩水，我们制定的费用区间控制措施，当实际发生的日均医疗费用低于定额标准的60%，出院时不按既定的按床日付费标准结算，执行原来的补偿方案。通过费用区间控制，既能控制医疗费用过快增长、过度用药、过度检查、过度治疗，同时保证医疗质量、医疗服务不缩水。 　　3按床日付费支付方式的实施效果 　　按床日付费覆盖面大，几乎能够覆盖所有的病种，结合已经开展的按病种付费管理，形成了有效的医疗费用整体控制体系。我们相信，通过按病种付费、按床日付费等支付改革方式的顺利推进，能够有利于促进医疗机构形成自我约束的良性机制，有利于促进患者明白消费，有利于促进医疗机构公益性回归，必将缓解医疗费用的过快增长和有限的新农合基金之间的矛盾，实现了医、患、管三者共赢的良好局面。 　　4按床日付费管