供应商过敏原调查表.docVIP

供应商过敏原调查表 调查目的：对贵公司提供给我司的产品进行过敏原等风险评估，以指导我司采取正确有效的预防和控制措施，确保我司产品的卫生安全。 供应商名称：____________________________________ 产品名称: ___________________________ 供应商地址：____________________________________ 联系人: ___________________________ 联系电话： ____________________________________ 传真: ___________________________ 注：请供应商必需提供准确真实的信息，否则造成的一切损失由贵方承担；同时我司对调查内容严格保密，在未得到贵公司书面许可，我司决不会将调查相关资料泄漏给第三方。 一、过敏原调查 1. 请对所提供的每种产品填写下列表格，其中： 列表示下表中所列的过敏原是否在该产品中存在； 列表示在不同的时间，同一设备生产的其它产品因交叉污染可能导致过敏原在该产品中存在； 列表示在厂区内是否存在其它过敏原。 请在下表空格填写Yes或No，同时请注明配料名称，不能空格。 序号 过敏原成分 ① ② ③ 1 花生及其派生物如花生酱、花生块、花生粉、花生蛋白、水解花生蛋白 2 木本坚果如杏仁、巴西坚果、腰果、榛子、澳大利亚坚果、松子开心果、美洲山核桃、松果、阿月浑子果实、胡桃果，或其派生物如果仁油等 3 芝麻或其派生物如酱和油等 4 牛奶或其派生物如黄油、乳酪、酪蛋白、干酪、松软干酪、凝乳、乳清、乳球蛋白、乳糖、麦乳精、奶油、酪蛋白酸钠、酸奶油、酸乳酪、水解牛奶蛋白 5 蛋或其派生物如蛋清蛋白、整卵、蛋清、水解卵蛋白、泠冻蛋白和蛋黄粉等 6 鱼或其派生物如鱼蛋白和提取物等 7 甲壳类如蟹、小龙虾、大虾和小虾和软体类如蜗牛、蚌类、蚝、扇贝和平贝，以及其派生物如提取物等 8 大豆或其派生物如卵磷脂、豆腐和蛋白提取物等 9 小麦或其派生物如面粉、淀粉和麸皮等 10 芹菜或其派生物 11 亚硫酸盐如亚硫酸氢钠、偏亚硫酸氢钠、二氧化硫 2. 如果过敏原不存在产品本身中，但属于②和③列情形时，是否有相关的控制措施用于避免过敏原的交叉污染？如果有以下的过敏原控制措施，请在空格内注明，同时请提供一份相关资料和文件。 序号 过敏原控制措施 是否有控制措施 有 无 ① 工厂是否有过敏原的控制计划？ ( ( ② 是否有操作程序用于预防在过敏原产品进货、加工、维护保养到出货过程中的过敏原交叉污染？ ( ( ③ 是否有操作程序用于清洁过敏原的残留（包括清洁计划和生产前对生产线的检查）？ ( ( ④ 是否有用于确保充分的过敏原清洁的验证测试计划？ ( ( ⑤ 是否对过敏原作隔离和/或用颜色编号规范操作？ ( ( ⑥ 是否对生产员工进行过敏原方面的培训？ ( ( ⑦ 如果其中一种过敏原或其派生物（含蛋白）和所供应的产品存在交叉污染的可能，是否在配料单上声明或使用警示声明？ ( ( ⑧ 其它措施？ ( ( 3. 上述所列的过敏原是否在HACCP计划中作为CCP? 是 ( 否 ( 如果是，请附上你们的HACCP计划和该产品的生产流程图。 4. 请附上该产品的配方表，如果配方和生产工艺有任何修改，请及时通知我们，并提交新的产品配方和生产工艺。 二、食品添加剂调查 1. 有无使用GB 2760 《食品添加剂使用卫生标准》之外的食品添加剂？ 是：□ 否：□ 不适用 □ 2. 是否使用苯甲酸钠、山梨酸钾等防腐剂 防腐剂的名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，添加总量为＿＿＿＿g/kg？ 是：□ 否：□ 不适用 □ 3. 是否有使用面粉作填充