anca相关性小血管炎神经系统损害.pptxVIP

于哲 2017.12.05;肉芽肿性多血管炎（?GPA） 显微镜下多血管炎（MPA） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS）;蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） 增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein, BPI） 弹性蛋白酶（Elastase） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 天青杀素（Azurocidin） ;髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 溶酶体（ Lysozyme） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 天青杀素（Azurocidin） ;PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种疾病检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。 对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于50%～ 90%。 一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。 ;90% GPA中 PR3-ANCA（+）； 50%-75%MPA中 MPO-ANCA（+） 40%-60%CSS中 MPO-ANCA（+）。 注：Guilpain P,Chanseaud Y,Tamby MC.Pathogenesis of primary systemic vasculitides(I)：ANCA-positive vasculitides[J]. PresseMed,2005,34(14):1013-1022 ;结缔组织病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表现出ANCA阳性，但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3－ANCA。 CTD出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的ANCA阳性都是非－PR3-ANCA和非－MPO-ANCA。 胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，偶尔会出现ANCA阳性。 这有特殊的临床意义，因为感染可以出现酷似血管炎的症状。;这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累,血管壁无免疫复合物沉积； 它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白[Ig]沉积）相似； 有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征。 最重要的是，它们都是ANCA阳性。 ;抗内皮细胞抗体 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) 可见于肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎. AECA的检出率约在59% ~ 87%之间，其中以川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心血管疾病却很少检测出此抗体。 免疫损伤机制主要有: 抗内皮细胞抗体（AECA）和ANCA损伤内皮细胞。AECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞的损伤和溶解。 AECA的水平还与疾病的活动性有关。 ;ANCAs通过交叉靶抗原与中性粒细???表面的Fc受体结合； 信号转导通路（p38MAPK）及TNFa、IL（1、6、17）等诱导中性粒细胞、补体系统激活、聚集、黏附，脱颗粒、呼吸氧爆发，释放氧自由基和蛋白水解酶、促进细胞调亡，炎症级连放大回路效应，启动免疫循环及血管内炎症反应； 抗内皮细胞抗体（AECA）通过NF-KB、PI3K/Akt通路诱导内皮细胞活化，释放细胞因子与黏附分子，致内皮细胞损伤，产生坏死性小血管炎； CD4+T、B淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、细胞凋亡调节机制的缺陷等在本病的发生发展中起着重要作用。 注：Van Timmeren MM,Chen M,Heeringa .Pathogenic role of Comple- ment activation in anti-neutrophil cytoplasmic auto-antibody- sociated vasculitis[J]. Nephrology (Carlton).2009，14(1):16-25 ; GPA病理改变包括坏死、肉芽肿形成以及血管炎。镜下可见小动脉、小静脉血管炎,动脉或动脉周围,或血管(动脉或微动脉)外区有中性粒细胞浸润,在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿。 MPA病理特征为小血管的节段性纤维样坏死, 无坏死性肉芽肿性炎,在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上,有多核白细胞和单核细胞的浸润,可有血栓形成。 Churg-Strauss综合征病理改变为:①组织及血管壁大量的嗜酸性粒细胞浸润;②血管周围的肉芽肿形成;③节段性纤维素样坏死血管炎。其中嗜酸性粒细胞浸润以及坏死性血管炎缺乏特异性, 典型的血管外的肉芽肿相对特异。 ;;;;;MRI：诊断血管炎的敏感性较高，但特异性不高，可见弥漫性硬脑膜增厚 CSF：特异性不强，但可排除感染 脑/