神经症性障碍完整课件.ppt

案例9 患者，男，19岁，学生。患者诉近半年来脑子里常不由自主地会回忆以前的事情，如“身上穿的这件衣服是什么时候买的？”、“家里的冰箱是什么时候买的”、“家里的房子是什么时候盖起来的”等，一定要想清楚这些事情发生的确切时间，否则就感到烦躁不安，自己也知道毫无必要，但无法自控。 案例10 患者，男，25岁。平素个性内向，少语，少交际。患者诉近来看到街上穿着性感的异性就会产生上前拥抱并亲吻的冲动。患者知道这种行为是社会所不能接受的，自己平时对流氓行为也是极为厌恶的。患者担心自己万一控制不住真的做出这种行为，故极力控制。虽从未发生这种行为，但脑子里仍不由自主地会出现这种冲动，为此患者感到恐惧、苦恼。 概述 基本特征是患者表现为来源于自我的强迫观念和强迫行为，多数患者认为这些观念和行为是没有必要或异常的，是违反自己意愿的，强迫与反强迫的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦，但无法摆脱，病程迁延者可表现为仪式动作为主，而焦虑和精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。 男女患病率相同，美国终生患病率为2～3%。 患者常有强迫性格，起病多在童年或成年早期。 病因和发病机制（1） 遗传 荟萃分析表明OCD患者的一级亲属有较高的患病率，与普通人群比较OR=4.0，但18岁以后发病的先证者少有亲属患OCD 同卵双生子的同病率为65%～85%，而异卵双生子则为15%～45% OCD的家族中出现抽动障碍的几率较高，OCD患者出现抽动障碍的比例也增高，两者可能存在连锁遗传 病因和发病机制（2） 神经生物学因素 严重的脑外伤、癫痫可伴发强迫症状 影响基底节功能的疾病（如风湿热后出现的小舞蹈症）可出现强迫症状 在急性发病的OCD患者中也发现存在链球菌感染后的抗神经元抗体，抗体滴度与强迫症状的严重程度相关 OCD患者的尾状核体积缩小，有学者认为是中枢神经系统不可逆损害的结果，并认为与自身免疫有关 病因和发病机制（2） 神经生物学因素 OCD与皮质-纹状体-丘脑-皮质（CSTC）环路密切相关 CSTC环路的直接通路（皮质-纹状体-苍白球内侧部-丘脑-皮质）有易化运动的功能，间接通路（皮质-纹状体-苍白球外侧部-丘脑-皮质）可抑制不想要的运动 强迫症状与直接通路的过度兴奋和间接通路的相对抑制密切相关 对难治性OCD患者CSTC环路的直接通路进行手术毁损后，其直接通路和间接通路的功能达到平衡，强迫症状因此得到缓解，同时发现OCD患者CSTC环路的高代谢状态也得到缓解 病因和发病机制（2） 神经生物学因素 OCD与皮质-纹状体-丘脑-皮质（CSTC）环路密切相关 在OCD的CSTC环路中，纹状体（尤其是尾状核）是原发的病理脑区，丘脑起着对信息输入、输出的门控作用 纹状体功能异常导致其对丘脑的抑制作用减弱，从而使丘脑门控功能出现缺陷，并导致眶额皮层（与强迫观念有关）和前扣带回（与非特异性焦虑有关）的高度激活而出现强迫观念和行为 强迫动作是一种仪式行为，可以用来代偿纹状体的功能，使丘脑继续发挥门控功能，从而缓解焦虑和减轻强迫观念 由此推测丘脑功能异常可能是OCD病理生理学的基础 也有研究聚焦于前额叶-皮层下环路和顶叶-小脑环路的结构和功能异常 病因和发病机制（3） 心理学解释 精神分析理论 OCD是人格发展固着于强迫性格，焦虑情绪通过防御机制而形成强迫症状。 行为主义理论 在疾病的第一阶段，由非特异性情景引起焦虑，为减轻焦虑而产生逃避或回避反应，表现为强迫性仪式行为，这是经典条件反射。 在第二阶段中强迫行为被强化，并泛化到中性情景中，形成操作性条件反射。 认知理论 OCD患者形成了三个主要的功能失调性信念：责任感和对威胁的过度估计；完美主义和对不确定的无法容忍；重要性和对想法的控制。 临床表现（1） 多发病于青春期，1/3的患者症状出现于10～15岁，75%的患者起病于30岁前，平均发病年龄20岁左右。 男性的发病高峰年龄在青春期，而女性在20～24岁之间，常在无明显诱因下缓慢起病。 由于约60%的OCD患者羞于把他们的症状告诉医生，致使患者平均就诊年龄超过发病年龄10年。 病程多变，54%～61%病情逐渐进展，24%～33%病情反复波动，11%～14%有完全缓解的间歇期。 若不伴明显的抑郁症状，转为慢性的可能性大，患者的生活和职业功能常受到显著损害。 临床表现（2） 共病其他精神障碍的比例较高，依次为抑郁障碍、惊恐发作、疑病症、贪食症、厌食症、抽动障碍、冲动控制障碍等。 基本症状为强迫观念和强迫行为 有学者将OCD分为三个亚型 对称/收藏型：由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏、重复及计数的强迫行为组成； 污染/检查型：由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成； 纯强迫观念型：包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念。 临床表现（3） 强迫观