浙江省院前医疗急救体系基线调查表（急救中心）-浙江省急救指挥中心.PDFVIP

浙江省院前医疗急救体系基线调查表 （急救中心） 急救中心：辖区内承担院前急救的主体机构。 网络医院：辖区内参与院前急救职能，接受急救中心指挥的辅助机构，填报内容只涉及院前 急救部分。 一、填报信息 填报说明：按属地原则设立，独立调度辖区急救资源，独立建设的急救分中心或分站也等同 于急救中心单独填报，网络医院单独填报。 1、填报单位(全称):___________________________ 2、填报人:__________ 联系电话:_____________ 邮箱:___________________ 二、基本情况 填报说明：如急救中心为独立法人，填报急救中心信息，如无独立机构设置，填报隶属、挂 靠或合作单位信息。网络医院单独填报自身单位信息。 1. 基本信息 1.1 单位名称（全称): ___________________________ 1.2 单位行政级别：☐正厅级 ☐副厅级 ☐正处级 ☐副处级 ☐科级及以下 1.3 电话：（含区号) _______________ 1.4 传真：（含区号) _______________ 1.5 单位地址: 浙江省_______地区 （市）______ （区、县）_______街（路）____号 1.6 邮政编码: _______________ 1.7 单位网站域名: ___________________________ 1.8 单位电子邮箱(E-mail): ___________________________ 2.所管辖的行政区域名称: _______地区（市）______ （区、县） 3.上级主管单位: _______地区（市）______ （区、县）（☐卫生行政部门 ☐其 他行政部门） 三、规划设置 填报说明：急救中心为主体独立法人设置的请提供事业单位法人证，医疗机构许可证、编办 三定方案文件。 1.急救中心成立时间：______年 2.辖区院前急救资源组成（多选）：☐急救中心 ☐网络医院（包含社区、专科、 综合医院等各级医院） ☐红十字会机构 ☐其他医疗机构_______________ 2.1 如果存在网络医院，纳入急救中心管理的网络医院共有___家，分别是： ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3.是否为独立法人：（单选）☐是 ☐否 （如选是，需填写4.法人证信息5.医疗机构许可证信息） 4.法人证信息： 4.1 法定代表人（或主要负责人） 姓名_______________ 联系电话_______________ 邮箱_______________ 4.2 法人证书编号______________________________ 4.3 法人证书诊疗范围： _______________________________________________________________________________ 4.4 经费来源：☐全额拨款 ☐自收自支 ☐差额拨款 （政府承担经费比例为____%） 4.5 开办资金________万元 4.6 举办单位（直属主管行政部门）____________________________ 4.7 机构类别：☐公益一类 ☐公益二类 ☐其他_____________ 4.8 急救中心为主体，是否下属有二级法人机构：☐是 ☐否 4.9 急救中心是否是其他机构的二级法人机构：☐是 ☐否 5.医疗机构许可证信