疾病管理方案的制定完整课件.ppt

１、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 （七）评估 ２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。 1、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。 （八）督导和考核 3、考核指标（1）社区高血压糖尿病患者建档率和建档合格率；（2）社区高血压糖尿病患者随访人数和规范管理率；（3）社区医务人员的培训及培训合格率； （4）社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；（5）高血压、糖尿病患者生活方式改变率；（6）高血压、糖尿病控制率；（7）工作制度制定和实施情况；（8）各种活动的记录和归档情况。 社区慢性病管理 监测人群 自我维护 跟踪教育 医疗常规管理 健康维护/增值服务人群 个性化健康维护服务 医疗资源的调用 自费的比例较高 疾病管理/个案管理人群 慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等 多和保险合作 生活方式干预人群 专项健康干预服务 流程化管理 管理人群 人群筛选 起始人群 目标人群 个性化筛选 健康评估/人群分类方法 健康管理服务流程 健康监