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ESPRIT 研究的亚组分析显示，依替巴肽并不增加 CKD 患者的出血风险。 一项对接受 PCI 治疗的 ACS 患者参与的注册研究显示，阿昔单对 CrCl 和大出血、死亡和心肌梗死的影响并未达到统计学意义。 对 PRISM-PLUS 研究的分析显示，替罗非班可有效降低缺血事件，未发现替罗非班和 CrCl 之间有相互作用。尽管肾功能降低和使用替罗非班均与出血事件风险增加有关，但替罗非班治疗并不会进一步增加 CKD 患者的颅内出血风险。 总的来看，血小板糖蛋白 IIb / IIIa 受体拮抗剂可以降低合并 CKD 的 ACS 患者缺血事件，但也会增加出血风险。 抗凝治疗-普通肝素 普通肝素的主要清除途径为网状内皮系统，肾脏清除只占很小部分。尽管对 CKD 合并 ACS 患者的随机安慰剂研究较少，但普通肝素经常作为标准抗凝与新型药物比较，因此，CKD 患者中普通肝素的相关数据在下文中将会提及。 抗凝治疗-依诺肝素 TIMI 11A 试验的分析发现，CrCl 是影响依诺肝素药代及药效的最大影响因素，CrCl40 mL/min 组患者较 CrCl≥40 mL/min 患者更容易出现大出血事件。对 CKD 患者的汇集分析显示，依诺肝素和普通肝素对 CrCl≤30 mL/min 患者大出血（7.5% VS 5.8%）和主要复合终点（18.8% VS 32.4%）的影响并无明显的统计学差异。 对 GRACE 研究的一项分析也显示，与普通肝素相比，低分子肝素与 30 天死亡率和住院大出血降低有关，但死亡率和住院大出血率的获益在 CrCl 30 mL/min 患者中并不明显。 ExTRACT-TIMI 25 研究中，溶栓治疗的STEMI 患者接受依诺肝素或普通肝素治疗，研究发现，依诺肝素可明显降低 CrCl 60 mL/min 组患者主要复合终点事件（死亡和非致命性心梗）的风险，但 CrCl≤60 mL/min 的患者没有获益，并且可增加这部分患者大出血风险。 Death or Nonfatal Recurrent MI at 30 Days in Strata of CrCl According to Treatment Assignment ACS 患者使用依诺肝素需要根据肌酐清除率进行剂量调整，这也是临床实践中需要应对的挑战。一项对 33094 例非 ST 段抬高型 ACS 患者的研究发现，40% 的患者使用依诺肝素，而其中只有 20% 的患者根据肾功能接受推荐剂量治疗，过量治疗患者的大出血和住院死亡率高于推荐剂量治疗的患者。 抗凝治疗-磺达肝癸钠 指南认为磺达肝癸钠应作为出血风险增加且选择保守治疗的 UA/ NSTEMI 患者的首选抗凝药。 磺达肝癸钠主要以原型经肾脏排泄，在美国禁用于严重 CKD 的患者（CrCl30 mL/min）。 抗凝治疗-比伐卢定 指南推荐比伐卢定可作为接受直接 PCI 的 STEMI 患者或择期行侵入治疗 UA/NSTEMI 患者的抗凝选择（I 级推荐）。 清除包括蛋白质水解和肾脏清除。在肾功能正常或轻度受损（CrCl 60 mL/min）的患者中，比伐卢定的药代动力学呈线性，清除的半衰期为 25 分钟；而在中重度肾功能受损（CrCl 10-59 mL/min）的患者中为 34-57 分钟；在需透析治疗的肾衰竭患者中约为 3.5 个小时。在该药物的说明书中，比伐卢定的首次剂量不需要根据肾功能调整，但静滴剂量需要减量，肾功能不全患者需要监测抗凝状态。 β受体阻滞剂 阿替洛尔经肾脏清除，CrCl35 mL/min 的肾功能不全患者使用时须调整剂量。 普萘洛尔、美托洛尔和卡维地洛主要经肝脏代谢，只有 5% 以下的口服剂量在尿液中以原型排出，肾功能不全的患者不需要调整剂量。 总的来看，在没有禁忌症的情况下，来自随机研究和观察性研究的支持合并 CKD 的 ACS 患者常规使用β受体阻滞剂， ACEI/ARB 使用 ACE 抑制剂和 ARBs 最常见的顾虑为肾功能恶化和高钾血症。实际上，使用这类药物并没有绝对的血清肌酐水平限制，但当血肌酐超过 2.5 mg/dL 时需要警惕。与肾功能正常患者相比，肾功能不全患者（SCr 1.4 mg/dL）初始使用 ACE 抑制剂 2 个月可使肾脏病进展的风险减少 55%-75%。 从临床上来看，CKD 患者可以考虑一直使用 ACE 抑制和 ARBs，只要血钾＜5.5mmol/L。 从总的数据来看，ACE 或 ARBs 可改善心梗后左室功能不全且合并 CKD 患者的临床转归，但在开始使用时需注意监测血肌酐和血钾。 醛固酮受体拮抗剂 指南的推荐依据主要来源于 EPHESUS 试验，该研究发现，接受标准心衰治疗、射血分数≤40% 的心梗后患者使用依普利酮（25-5