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企业册封面 2018年度江西省抗癌药 专项集中采购 企业申报资料 企 业 名 称： 登录名(登录账号)： 企业申报资料目录 序号 材料名称 材料要求 标准格式 1 企业册封面 2 企业申报资料目录 3 企业基本信息情况表 附件1.1 4 报名产品汇总表 附件1.2 5 法定代表人授权书 附件1.3 6 “两票制”承诺授权书 附件1.4 7 “两票制”承诺书 附件1.5 8 报名承诺函 附件1.6 9 供货承诺函 附件1.7 10 《法人营业执照》 复印件 11 《药品生产许可证》 （进口药品提供《药品经营许可证》） 复印件 12 《GMP认证证书》 （进口药品提供《GSP认证证书》） 复印件 13 进口药品全国总代理协议 复印件 注：以上材料按序号顺序装订成册,所有材料均使用A4纸张，要求每页加盖单位鲜章。 登录名(登录账号)：新企业可进入江西省医药采购服务中心主页“联合体议价采购系统－药品报价入口”注册登录名。 附件1.1： 企业基本信息情况表 企业名称 药品上市许可持有人 被授权人 联系方式 姓名 身份证号 固定电话 手 机 传 真 电子邮箱 省（市、区） 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） （路、道、巷、乡、镇） （村） 营业执照 注册号或统一社会信用代码 企业名称 法定代表人 单位地址 成立日期 营业期限 生产许可证 （经营许可证） 证号或编号 企业名称 生产地址和生产范围（经营范围） 发证日期 有效期致 说明： 1．本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章； 2．本表所填内容需真实有效，如与事实有出入，则视为无效材料。 3．“企业名称”：国产药品和进口分包装药品填写生产企业名称，进口药品填写总代理企业名称。 附件1.2： 报名产品汇总表 生产企业（总代理企业）名称 序号 药品名称 剂 型 规格*包装 包装材质 GMP（GSP）证书 药品注册批件 通用名 商品名 证书号 有效期至 （****-**-**） 批准文号（进口注册证号） 有效期至 （****-**-**） 1 2 3 4 5 说明： 1. “通用名”、“剂型”必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写,粉针须明确为普通粉针、冻干或溶媒结晶，丸剂须明确为蜜丸、水丸、水蜜丸、浓缩丸、浓缩水丸或糊丸等。 2. “规格*包装”：同剂型规格不同包装数量参加报名时，如“0.1g*6片/盒”、“0.1g*12片/盒”、“0.1g*36片/盒”，必须在单元格内填写三项信息； 3. “包装材质”仅指注射剂填写项，包括玻璃瓶、塑瓶、软袋、软袋双阀、塑料安瓿，其它剂型不填； 4. “有效期至”：以药监部门批准的GMP（GSP）证书和药品注册批件上有效期为准； 5. “批准文号”：进口分包装药品，填写分包装批号，如国药准字 附件1.3： 2018年度江西省抗癌药专项集中采购 法定代表人授权书 致：江西省医药采购服务中心： 本授权书声明：位于 （公司地址）的_____________________________（公司名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权 （被授权人姓名）为本公司的唯一合法代理人（被授权人），就本公司生产的药品（具体见报名产品汇总表）在2018年度江西省抗癌药专项集中采购活动进行报名，并在整个采购活动中，以本公司名义全权处理包括递交生产企业和产品资质材料，确认相关信息，产品报价，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本公司自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权期限为： 年 月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。 法定代表人签字和盖章 授权单位名称和盖章 联系电话 被授权人签字或盖章 联系电话 代理人（被授权人） 代理人（被授权人） 居民身份证复印件粘贴处 （加盖单位公章） 附件1.4： 2018年度江西