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PAGE 8 - 青岛市石油天然气管道 保护范围内特定施工作业许可申请 企业名称（全称）： （章） 企业法定代表人： 地 址： 邮 政 编 码： 电 话： 联 系 人： 青岛市经济和信息化委员会制 年 月 日 申请承诺 申请企业承诺： 一、本企业已具备申办青岛市石油天然气管道保护范围内特定施工作业行政许可的条件； 二、申请中所提交的文件、证件及相关资料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 三、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章） 负责人签字： 年 月 日 填写说明 1、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2、用钢笔或墨水牧场填写，采用打印的，字体不小于小四号字； 3、申请企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致； 4、按申请应提交的材料清单提供资料及文字； 5、申请表必须加盖申请企业公章（公章复印无效）； 6、所提供的文件和资料应为A4纸大小，所有的复印件应加盖企业公章； 7、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历； 8、本表一式两份，其中一份申请企业贸存，一份提交审批部门。 申请应提交的文件、资料清单 序号 文件资料名称 份数 原/复印件 备注 1 青岛市石油天然气管道保护范围内特定施工作业审批表 1 原件 2 石油天然气管道企业的技术规范要求及意见 1 复印件 3 项目审批（核准或备案）文件 1 复印件 4 承担上述特定施工作业单位（包括建设、施工、勘测、监理）的营业执照、资质证书 1 复印件 5 承担上述项目的相关建设合同（协议） 1 复印件 6 初步施工作业方案及防护方案 1 原件 7 施工作业对管道损害的事故应急预案 1 原件 8 申请企业与石油天然气管道企业签订的安全防护协议 1 原件 注：申请企业可与石油天然气管道企业提前协商并签订安全防 护协议，以便缩短期限。 青岛市石油天然气管道保护范围内特定施工作业审批表 申请企业 组织机构代码 地 址 邮政编码 法定代表人 电 话 联系人 电话 电子邮箱 项目名称 施工地点 施工周期 年 月 日至 年 月 日 特定施工作业具体内容 主要安全 防护措施 审核意见 （予以行政许可） 有效期至 年 月 日 （审核机关盖章） 年 月 日 （不予行政许可） （审核机关盖章） 年 月 日 经办人： 签发人： 青岛市石油天然气管道保护范围内施工作业 施工现场石油天然气管道安全保护协议（样本） 甲方：（石油/天然气管道企业） 乙方：（建设单位） 丙方：（施工单位） 根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）、《中华人民共和国石油天然气管道保护法》等法律法规的规定，为保护施工现场石油/天然气管道及设施的安全，防止事故发生，经双方协商，达成以下施工现场石油/天然气管道及设施的安全保护协议： 第一条 乙方在工程开工前，应将施工单位、施工范围、内容、工期以及建设红线总平面图等资料提供给甲方，并委派专人负责与甲方具体联络事宜。 1．乙方施工地点： 2．乙方施工时间： 至 第二条 甲方接到乙方提供的有关资料后，核准施工范围及影响区域内地下石油/天然气管道及设施的走向及位置，并在一个工作日内，到现场向乙方确认石油/天然气管道及设施的走向及位置。 第三条 石油/天然气管道及设施的具体位置应以现场探查核实为准。乙方（丙方）应按照现场探查位置或图纸资料进行断面人工开挖，以确定施工现场石油/天然气管道的实际具体位置，并明确石油/天然气管道及设施的安全保护范围及安全控制范围。 第四条 石油/天然气管道及设施的安全保护范围： （一）在石油天然气管道专用隧道中心线两侧各一千米地域范围内，因修建铁路、公路、水利工程等公共工程，确需实施的采石、爆破作业； （二）穿跨越油气管道的