ICU感染细菌耐药和抗生素(2016年).ppt

* * * * * * * 所有重症感染患者的治疗必须同时达到两个目标：1.治疗有效、迅速、安全；2.避免不恰当治疗与可能导致耐药的长期治疗。 基于此，提出了降阶梯治疗概念： 1.第一阶段经验性用药，即迅速、足量、恰当、给予能覆盖所有潜在病原菌的广谱抗生素，以尽可能缩短感染时间。 2.第二阶段为再评估阶段，即得到微生物学数据后，根据药敏结果降级为较窄谱抗生素。以减少内生菌种、降低毒性反应以及药物费用。 起始抗生素方案的恰当选择是预后的关键所在。对于疑诊肺炎者，宜在最初12小时内即开始经验性用药。VAP患者应遵照基于当地流行病学、微生物学以及耐药特点制定的指南进行治疗。 在得到微生物学报告之前应用广谱抗生素治疗时，如果用药不超过48小时，似乎不会引起多药耐药。 Ref 2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumonia[J]. Chest, 2001,120:955. Ref2, P965, C2, Par 2, L1-7 Ref2, P965, C2, Par 3，L13-15 Ref2, P965, C2, Par 5，L1-6 Ref2, P965, C2, Par 6，L1-12 Ref2, P966, C1, Par 4，L1-3 Ref2, P966, C1, Par 5，L1-4 Ref2, P966, C2, Par 1，L19-23 Ref2, P965, C2, Par 5，L1-6 * 大量临床研究结果证实，不适当的初始抗生素治疗是导致呼吸机相关性肺炎(VAP)1和重症患者2感染致死的主要危险因素。 不适当初始抗生素治疗是指未应用针对引起特定感染病原菌群的抗生素或者分离出的病原菌对所用抗生素耐药1,2 。左图显示，VAP患者延迟给予适当初始抗生素治疗后其死亡率非常高，达到60.8% 1。右图显示，在ICU感染患者中，接受不适当初始抗生素治疗者感染死亡率明显高于接受适当初始抗生素治疗者 (42％vs17.7%，P 0.001) 2 。 参考文献 Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74. 过去20年间的许多研究发现，早期不充分治疗是影响HAP患者病死率的独立危险因素。在每项研究中，与接受早期适当治疗的患者相比，早期不充分治疗的患者病死率较高。 Alvarez-Lerma等人(1996)对ICU获得性肺炎患者进行了为期12个月的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(24.7%与16.2%， p = 0.0385)。4 Rello等人(1997)对VAP患者进行了为期38个月的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者其病死率显著高于早期适当治疗的患者(37.0%与15.6%，p 0.05)。6 Kollef等人(1999)对收住ICU的患者进行了为期8个月的前瞻性研究。结果发现，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(52.1%与12.2%，p 0.001)。2 在对VAP患者进行的为期12个月的前瞻性研究中，Kollef等人(1998)发现，需要改变治疗方案的患者病死率显著高于那些接受早期适当治疗的患者(60.8%与33.3%，p 0.001)。9 Ibrahim等人(2000)对收住ICU的患者进行了为期2年的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(61.9%与28.4%，p 0.001)。10 Luna等人(1997)对VAP患者进行了为期44个月的前瞻性研究。结果发现，接受早期不充分抗生素治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(91%与38%，p 0.001)。5 * Bochud等人(2001)对既往文献进行了回顾性研究，以了解严重全身性感染或感染性休克患者的抗生素疗效。作者共检索了四项研究以确定适当的抗生素治疗对菌血症患者预后的影响。结果表明，无论接受何种抗生素治疗，具有迅速致死性疾病的患者均将死于基础病。 然而，在接受适当的抗生素治疗情况下，最终致死性(p 0.001)或非致死性(p 0.001)疾病患者病死率均显著降低。总之，接受适当的抗生素治疗时，所有患者的死亡率均显著降低(p 0.001)。 尽快进行适当的抗生素治疗能够改善革兰