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广东省慈善总会（三） 表一 大爱救心项目资助申请书 （一式三份） 广东省慈善总会： 我是____________（患者姓名），患有风湿性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会申请资助，以协助完成手术治疗。 作为患者，我充分了解风湿性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我知道，广东省慈善总会只在手术费用上给予我资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者和家属双方自行解决。 同时，我同意为帮助宣传该项目，广东省慈善总会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我及家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 请注意：我承诺我所填写的资料属实。如存在虚假情况，广东省慈善总会有权全额追回所有资助资金。 患者：_____________（签字） 2O 年 月 日 本申报书由患者书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并详细描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。必须本人在本页签名，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患者按手印。省慈善总会资助范围是65岁以下风湿性心脏病贫困患者。 本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。提前将申请表医院的患，入院时请与医院项目负责人联系，告知患已入院，否则无法予以资助 患者姓名 性别 民 族 患者照片粘贴处 家庭住宅电话 移动电话 家属及联系电话 所在省 所在市 所属县 详细地址 是否参加新农合 是（ ）否（ ） 家庭成员（请提供每个成员的户口本复印件） 姓名 与患者关系 年龄 文化程度 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 病情诊断 风湿性心脏病（ ） 各单位审核意见 户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 （公章） 年 月 日 县（区）民政局（慈善会）审核意见 （公章） 年 月 日 市民政局（慈善会）审核意见 （公章） 年 月 日 广东省慈善总会审核意见 （公章） 年 月 日 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虑报引起的法律责任。 申请人签字： 广东省慈善总会（三） 表三 家庭情况简介 简介》部分 基本情况 住房情况 房产 房__________ 面积 _______平方米_______间 购/建房时间 □租房 面积：_______平方米 月租金 _____元 主要农业生工具 收割机 主要交通工具 按实际情况选择填写） 固定收入姓名+工作单位+职务+月收入 （：）农作物名称+每亩年收入 畜牧业收入：家畜品种++年收入 零工姓名+工种+年工作时长：）年收入 支出情况介绍：实际情况选择填写） 家庭重大变故情况（事件、金额） 造成家庭经济困难的其原因 本人保证以上资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 申请人（患者）： 注：农村患，一名证明人必须为村干部如村主任、村妇联干部等城镇患，一名证明人必须为居委会工作人员 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 若提供贫困证明，贫困证明中需有开具此证明的办公电话。 备注： 省慈善总会救助范围;65岁以下风湿性心脏病资助范围是贫困患者。 病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗