周玉梅小儿气道异物课件.ppt

气道异物取出术的麻醉 周玉梅 气道异物分类 鼻腔异物 (nasal foreign body) 声门上（声门周围）异物 (supraglottic foreign body) 声门下及气管异物 (subglottic and trachea foreign body) 支气管异物 (bronchial foreign body) 病理生理学 麻醉的评估与监测 Step-1 快速评估 有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清 等需要紧急处置的危急状况 若患者一般情况比较平稳 可以继续进行以下详细的麻醉前评估 患者一般情况（年龄，试取异物手术史） 判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间 评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症 对医疗团队的评估 Step-2 麻醉前评估 心电图，无创血压，脉搏氧饱和度 患者的呼吸幅度、呼吸频率和口唇皮肤颜色以及肺部听诊等情况 当气道开放无法监测呼末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率 插入喉罩或气管导管后监测呼末二氧化碳浓度 Step-3 麻醉中监测 不同部位异物取出的麻醉方法 第一类·异物位置比较浅、存留时间不长 （一）鼻腔异物 麻醉方式及药物 经面罩吸入8%七氟烷 氧流量8L/min 麻醉注意事项 保留自主呼吸，开放静脉备用 观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度 麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物 继续经面罩吸氧至苏醒 第二类·异物位置比较深、存留时间长、取出有困难 麻醉方式及药物 麻醉注意事项 不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉以静脉诱导 诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药物而在合适麻醉深度下（下颌松弛时）置入喉罩。 术中吸入七氟烷或静脉输注丙泊酚维持。 术毕将患儿置于侧卧位，待患儿苏醒、肌张力恢复、自主呼吸通气量满意后拔出喉罩或气管导管 充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上如果异物顺利取出，可以面罩通气或插入喉罩继续通气至苏醒 异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管进行机械通气，以吸入或静脉麻醉药维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管 如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理 成人 芬太尼或瑞芬太尼或舒芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱诱导 麻醉方式及药物 麻醉注意事项 （二）声门上（声门周围）异物 观察呼吸幅度和频率 麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒 如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入气管导管，也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管，以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管 如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理 （二）声门上（声门周围）异物 小儿 经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用 麻醉方式及药物 麻醉注意事项 （二）声门下及气道异物 吸气性呼吸困难 三凹征 特征性的声门下拍击音 胸片提示两肺透亮度相似 成人一般不会导致气道完全梗阻 可以采取控制通气的方式 小儿如果术前有明显的呼吸窘迫 一般采取保留自主呼吸的麻醉方法 （二）声门下及气道异物 麻醉方式及药物 麻醉注意事项 成人 充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上静脉诱导 麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整 诱导后插入较细的加强气管导管（ID5.0mm）连接麻醉机行控制通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。 当支气管镜通过气管导管的套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气体流量行辅助通气。 异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管。采用喷射通气的患者可以继续采用手动喷射通气直至患者苏醒、自主呼吸恢复后拔出喷射通气导管，也可以在支气管镜退出以后将喷射通气导管更换为喉罩。 1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件 （二）声门下及气道异物 麻醉方式及药物 小儿 预计异物比较容易取出 采用吸入七氟烷的方案 预计异物取出比较困难、手术时间比较长 采用全静脉麻醉方案 A. 经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。 B. 等麻醉达到一定深度时（持续吸入七氟烷5min以上，2.2～2.3MAC），用喉镜暴露声