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4 月RCA报告（缺陷、纠纷、意外事件、高频率的质量问题) 事件：给住院患者静脉输入过期药物 阶段 步骤 内容 第一阶段： 调查条件 确认问题 1成立小组 组长：董长敏 组员：4-7人 2事件调查 （4W1H1E） What:给住院患者静脉输入过期药物 Where:内三科 When:2014年4月14日9：30 Who:患者；护士 How:患者因直肠息肉注入我科行息肉摘除术，术后第三日，在输注止血药物时感觉不舒服，怀疑护士用错药物就仔细观察所注射药物时发现10%GS过期10天，当时护士发现后药物已输注100ml左右，立即给予更换。 Extent:科主任和护士长对患者进行赔礼道歉后，患者同意进行相关检查，各项检查无异常，第三天患者仍诉全身无力，到医教科投诉，要求赔偿。 3事件描述 时间序列表或叙事法 时??间 事??件 补充资料 14/4?9:30 患者肠息肉摘除术后第三日 主诉不舒服，发现输注的10%GS过期10天，护士立即给与更换，查T36.60C，P84次/分，R19次/分，BP110/70mmHg 15/4?8:00 诉输注药物肢体肿痛 给予其抽取血液进行细菌培养，常规肝肾功能检查，急查心电图，均无异常 15/415:00 诉心慌 急查心电图无异常，请神经内科会诊建议进行头部磁共振检查，磁共振检查无异常后回家休息。 16/4?8:00 诉心慌，肢体无力 患者及家属到医教科投诉，纠纷赔偿 4事件定性及处理 严重护理缺陷 第二阶段：找出近端原因 确认操作程序有无问题 为什么会这么做？别人是不是这样做的？操作者是否按程序执行？操作程序本身有无问题？其他的环境情况、系统有无缺点？ 1、护士责任心不足，未按规范操作执行三查七对 2、药房配送液体离有效期太近，护士没注意查对，清点 3、科室未建立近效期药品的管理机制 4、科室忽视大型液体管理，存放量、存放要求无具体说明 第三阶段：确认根本原因 1头脑风暴 2鱼骨图 3原因树 4确认根本原因 根据主要近端原因，反复问是什么情况让这种问题发生？一直追溯到能找到从根本上解决问题的方案为止，关键是找系统和管理的问题 1、未规范药品物品的检查机制 ，护理部及护士长督查力度不够 2、未规定所有药品物品按先入先出的顺序摆放，优先使用近效期药品 3、未指定专人负责所有药品的效期审查； 4、护士安全意识差，责任心不强 第四阶段：改进与评价 1整改措施 （5W1H) 措 施 how 方 法 what 时间 when 负责人 who 地点 where 重新规范药品物品的检查机制 1、护理部每月下科室督查药品管理 每月一次不定期 护理部 科室 2、护理部完善药品管理，建立高危药品管理制度，药品分类管理制度 4月26日 护理部 护理部 3、组织培训提高科室人员药学知识及风险意识 4月26日 护士长 科室 4、科室实施药品分类放置，标识明确 5月1日开始 护士长 科室 开展药品使用说明的学习 每月1次；全员全覆盖 每月质评会 护士长 科室 规范药品使用 1、坚持药品“先入先出”原则，按顺序摆放、使用药品 5月1日开始 治疗班护士 治疗室 2、定专人负责所有药品的有效期审核 5月1日开始 吴霞玲 治疗室 2效果评价 1建立了药品效期登记本，保证了近效期药品先使用，杜绝浪费 2提高了科室护士用药安全意识 3规范了药品的管理，提高了用药安全 4药物过期失效、药物混放、存储不当、基数不符及毒麻限制药品管理失误等发生逐渐减少