阿德福韦酯与低磷血症.ppt

* * * 阿德福韦酯与低磷血症 一、低 磷 血 症 基本概念： 成人血浆磷低于0.75mmol/L（2.32mg/dl），儿童血浆磷低于1.45mmol/L（4.5mg/dl）即称低磷血症（hypophosphatemia） 磷是人体细胞内最丰富的阴离子，成人体内含磷600～700 g，其中约85％贮于骨骼中，15％在软组织，0.1％在细胞外液。磷为细胞内的主要阴离子，在很多细胞功能中起到重要作用。 二、阿德福韦酯与低磷血症 阿德福韦酯在体内主要通过肾小球滤过和肾小管主动分泌经肾脏排泄。 当其剂量过大或药物转运蛋白功能异常时，可致近曲小管细胞内药物浓度升高，造成线粒体损害，肾小管功能障碍，对磷的重吸收减少，导致低磷血症。 阿德福韦酯是一种三磷酸腺苷类似物，能干扰能量代谢过程，其肾毒性作用的机制是损伤线粒体(由于肉碱的消耗和DNA多聚酶γ的作用)及近端小管转运蛋白功能。肾毒性作用表现为近端肾小管功能障碍。 有报道使用阿德福韦酯（30mg/d）72周时，22%~25%的患者出现近端肾小管毒性表现，其发生肾毒性作用的时间与剂量没有关系，但其发生率有剂量依赖性。 既往研究显示，阿德福韦酯导致的低磷血症呈时间依赖性，且与剂量有关，剂量越大，低磷血症出现越早。 阿德福韦酯10 mg/d治疗慢性乙肝相对安全，低血磷（＜0.65 mmol/L）的发生率仅为0.5%～1.1%。 然而，最近有文献报告，在阿德福韦酯联合拉米夫定治疗的患者中，血磷＜0.81 mmol/L者达16%。 临 床 表 现 慢性低磷血症最常见的临床表现为骨质疏松，临床上称为“低磷性骨病”等。主要表现为肌无力、骨痛、骨密度降低、ALP升高。严重的低磷血症还可导致横纹肌溶解、神经功能障碍等。 患者除有低磷性骨病外，还有明显的周围神经病表现，肌电图提示周围神经损害以感觉神经轴索为主。 关于低磷血症导致的周围神经病早有报道，其多发生在胃肠外静脉高营养治疗的患者中，与低磷血症造成的神经细胞能量供应不足，神经功能损害有关。 但检索国内外数据库，尚无关于阿德福韦酯致低磷性周围神经病的报告。 诊 断 思 路 （一） 初步诊断思路及问诊目的患者骨痛影响到活动，首先应考虑到代谢性骨病的可能。通过病史询问应了解患者疾病发展的情况：如最初疼痛如何发生，有何诱因，早期症状是间断还是持续，如何可以缓解，后期症状严重到何种程度，寻求过何种诊治，对各种治疗反应如何等。还应了解患者是否进行血尿钙磷，碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平的检测，从而为下一步诊断提供方向。 * *