广医继续教育讲座DM用药课件.pptVIP

肥胖和超重T2DM的治疗程序 饮食 运动 体重控制 加双胍类、格列酮类或α－糖苷酶抑制剂 合用或加用磺脲类、NN 加用或改用胰岛素 失败 失败 失败 * 在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗 治疗策略(二) 非肥胖T2DM的治疗程序 饮食 运动 体重控制 加磺脲类、双胍类、α－糖苷酶抑制剂或NN (磺脲类/NN)＋(双胍类/α－糖苷酶抑制剂/加用格列酮类) 加用或改用胰岛素 失败 失败 失败 对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类 *在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗 治疗策略(二) 胰腺Starling’s曲线和T2DM合理治疗方法 Matthaei S,et al.Endocr Rev.21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 4.4 6.7 8.9 11.1 空腹血糖 (mmol/L) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l) 治疗策略(三) 用药过程中 需要注意的问题 一、原发SUs失效 定义：当饮食和运动治疗不足以控制血糖， 开始使用口服药治疗，并已连续治疗 4～6周，空腹血糖仍然大于14mmol/L （250mg/dl） 原因：误诊 二、SUs继发性失效 ? 定义：初期服用（至少1年）能有效控制血糖，但近3月 血糖不能控制，每日应用大剂量（如格列苯脲 15mg/d，疗程3个月）空腹血糖仍＞10mmol/L， HbA1c＞9.5% ? 发生率：约为20%~30%，年增长率为5%~10% SUs继发性失效原因 体重大幅度增加 缺少体育运动 出于某种应激状态下，如感染、心脑血管病急性期 吸收障碍 同时服用了升高血糖的制剂 胰腺β细胞功能进行性衰竭 各种复杂原因，使得机体外周组织胰岛素抵抗加重 磺脲类继发性失效 ? 处理方法 加强饮食控制，增加运动 加用二甲双胍 加用α糖苷酶抑制剂 加用/ 改用胰岛素治疗 早期预见继发失效：诊断时FPG12mmol/L者风险↑ 三、黎明现象: 仅于黎明一短时间出现高血糖,可能与对抗激素↑有关 四、Somogyi现象: 黎明前的低血糖症状因轻微短暂而未被发现,继而发生 的反应性高血糖 五、胰岛素抗药性： 在无酮症及拮抗胰岛素因素存在的情况下，胰岛素需 要量100u/d 六、 对OAD的要求 （1）安全、有效 （2）副作用小 （3）依从性佳 （4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖 （5）降低HbA1c （6）无严重低血糖 药物选择原则 高血糖 脂毒性 胰岛素抵抗 TG/TC 高血压 体重 纤溶系统 血管保护 抗炎 评价OAD疗效新标准 一石多鸟,一药多效 七、使用OAD的注意要点 （1）个体化 没有固定的用药模式 （2）随机性 注意以基础治疗为基石 （3）选择病人的合理性（4）告之病人OAD是非根治性 作用机制类似SUs 促进胰岛素第一时相的分泌 作用快，持续时间短，低血糖发生少 经肾排泄8%，92%经粪便 单独或与双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂联合 非SU促胰岛素分泌剂（NN） （甲基甲胺苯甲酸衍生物） NN ☆ 与ATP-K＋通道结合位点 ☆ 不抑制Ins和Ins原的合成，不加速β细胞功能耗竭 ☆ 不促进GH和胰升糖素分泌 ☆ 吸收、代谢迅速，到达快进快出和模拟生理性 Ins分泌目的， 从而有效降低餐后血糖 ☆ 灵活的用药方式，进餐服药不进餐不服药 同：通过阻断ATP-K＋通道增加Ins分泌 异： 与SUs作用的异同点 NN 生物半衰期(h) 剂量范围(mg/d) 服药次数 (/d) 作用时间 (h) 瑞格列奈 那格列奈 1 1 ～16 120 ～360 进餐服药 不进餐不服药 4 ～6 1.3 NN 种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换 双胍类 双胍类 生物半衰期(h) 剂量范围(mg/d) 服药次数 (/d) 作用时间 (h) 苯乙双胍 二甲双胍 2