程洪涛(血液毒性) 2.pptVIP

* * 乳腺癌的化疗和骨髓抑制 湖北省肿瘤医院 程洪涛 化疗与骨髓抑制 肿瘤化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。其中骨髓抑制为化疗中最常见并且危害最大的毒副作用。 化疗药物可作用于骨髓细胞增殖周期的不同环节，从而出现骨髓抑制，随着化疗药物在体内累积量的增加，其骨髓抑制也逐渐加重 抗肿瘤化疗药物的分类 按细胞周期分 细胞周期特异性药 细胞周期非特异性药 按作用机制和来源 烷化剂 抗肿瘤抗生素 抗代谢药 其它（铂类、激素） 抗植物碱类 细胞周期模式图 一、间期：又分三期 1、G1期：长短因细胞而异 2、S期：一般为几小时 3、G2期：1～1.5小时 二、分裂期：需经前、中、后，末期，是一个连续变化过程，由一个母细胞分裂成为两个子细胞。一般需1～2小时。 G0期：暂时离开细胞周期，停止细胞分裂。 S期 G2期 M期 G1期 静止期G0 （烷化剂、铂类、蒽环类） 抗代谢药(氟尿嘧啶类、吉西他滨 ) 植物碱类（紫杉类、长春碱、） 细胞周期特异性药物 自然死亡细胞群 细胞周期 非特异性药物 造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准) 骨髓抑制发生的有关因素 常见化疗药物的骨髓抑制特点-1- 常见化疗药物的骨髓抑制特点-2- 不同药物对骨髓的抑制强度不同，多数抗癌药物的骨髓抑制，出现于用药后1-3周，持续2-4周恢复。 由于粒细胞和血小板的半衰期短，而红细胞的半衰期较长（120天）。多数药物以抑制WBC为主，并伴血小板相应下降，红细胞系干细胞的减少情况不容易在外周循环池中表现出来。 化疗后的中性粒细胞减少 ■中性粒细胞下降的程度与抗肿瘤药物的种类、剂量、患者的状况等多种因素有关。 ■中性粒细胞减少的程度和感染的风险相关，感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，主要部位为消化道和呼吸道。 ■中性粒细胞减少是化疗最常见的死因，是化疗的主要剂量限制性毒性。 粒细胞下降的处理原则 减少化疗用药剂量，严重者及时停药 使用G-CSF （粒细胞集落刺激因子） 并发腹泻需口服抗生素 合并发热需住院治疗并使用广谱抗生素 化疗期间密切监测血象 成分输血（浓缩白细胞）：主要用于粒细胞减少并感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞0.5×109/L时输注。 发热性中性粒细胞减少的处理 发热性中性粒细胞减少是肿瘤化疗患者最常见且严重的并发症。发热不由肿瘤本身、药物等非感染性因素引起。 中性粒细胞减少症伴发热的处理 (1)仔细检查并尽可能发现感染病灶及感染; (2)常规进行尿、血培养、中心静脉置管或 可疑感染部位的培养; (3)拍摄胸片, 每天或隔天检查血常规; (4)经验性应用广谱抗生素，根据药敏试验 结果更换抗生素。 G-CSF应用1 发现粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G-CSF时，需要考虑以下三个问题： (1)化疗药物的种类、剂量和联合用药； (2)化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间； (3)患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。 G-CSF应用2 ■化疗给药结束后24～48小时起皮下注射 (1)对化疗强度较大或粒细胞下降较明显的患者以150ug/d的剂量连续用药5天以上较为适宜，至中性粒细胞恢复至5.0 ×109/L 停药。 (2)化疗药物剂量较低，估计骨髓抑制不太严重者，可使用较低的预防剂量，以75ug/d的剂量用药，至中性粒细胞数稳定于安全范围。 (3)对化疗后中性粒细胞已明显降低者（中性粒细胞数＜1.0 ×109/L），以300ug/d的剂量用药至中性粒细胞恢复至5.0 ×109/L 以上，稳定后停用本品并监视病情。 粒细胞下降：抗生素的使用 何时用：一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。 用什么：理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。 何时停：如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。 导致血小板减少的化疗药物 可导致白细胞减少的化疗药物大多会同时引起血小板降低。以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、吉西他滨、阿霉素类反复应用时常可导致慢性血小板减少。 血小板减少的处理原则1 血小板减少主要是防止出血，应用有关的造血生长因子和输注血小板。 细胞因子：血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO。 成分输血：血小板低于20～40×109/L并有出血倾向