盆腔炎病程记录.docVIP

2013年10月16日-12：30 首次病程记录 患者任春云，女，71岁，因“胃脘部反复胀痛1月余”于2013年10月16日11：11时收入我院。 一、病例特点： 1.患者为老年女性，起病缓，病程长； 2.主要表现为胃脘部反复胀痛1月余； 3.入院查体：T 36.2℃ P 75次/分R 19次/分 BP：124/80mmHg ，发育正常，精神可，食欲差，神志清楚，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。查体：下腹部压痛，无压痛及反跳痛。 4.辅助检查：血常规WBC:10.2×/L，LYM：4.4×/L。 二、拟诊讨论： （一）初步诊断和诊断依据： 1.上呼吸到感染：病人因受凉出现头昏痛症状，无发热，咽部可见红肿充血，有咽痒感，无咳嗽无咯血，无潮热盗汗症状。 2.慢性浅表性胃炎：病人胃脘部胀痛1个月，无恶心呕吐，无呕血，无发热，腹部压痛明显，无反跳痛，无腹泻症状。 （二）鉴别诊断和鉴别要点： 1.急性阑尾炎：主要表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，伴恶心呕吐，查体：右下腹阑尾区（麦氏点）压痛及反跳痛，血常规可助诊。 三、诊疗计划： 内科护理常规，抗炎及对症支持治疗，完善相关辅查。 医师签名：牟文全 2013年10月17日-9：00 主治医师首次查房记录 主治医师今日查房，听取管床医师病史汇报后，补充病史，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下： 一、总结病例特点：1.患者为老年男性，起病缓，病程长；2.主要表现胃脘部反复胀痛1月余；3.入院查体：T 36.2℃ ，P 75次/分，R 19次/分 BP：124/80mmHg，发育正常，精神可，食欲差，神志清楚，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。查体：下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。4、辅助检查：血常规：WBC:10.2×/L，LYM：4.4×/L。 二、诊断与鉴别诊断分析意见：（一）初步诊断和诊断依据：1.上呼吸到感染：病人因受凉出现头昏痛症状，无发热，咽部可见红肿充血，有咽痒感，无咳嗽无咯血，无潮热盗汗症状。2.慢性浅表性胃炎：病人胃脘部胀痛1个月，无恶心呕吐，无呕血，无发热，腹部压痛明显，无反跳痛，无腹泻症状。 （二）鉴别诊断和鉴别要点：1.急性阑尾炎：主要表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，伴恶心呕吐，查体：右下腹阑尾区（麦氏点）压痛及反跳痛，血常规可助诊。 三、诊疗计划：内科护理常规，完善相关辅查，给予抗感染，对症支持治疗。 医生签名：牟文全 2013年10月19日-9：00 今日查房，患者自诉胃脘部疼痛减轻，无恶心呕吐，无头痛，无流鼻涕症状，查体上腹部轻压痛，今日继续给予抗炎及对症治疗。 医生签名：牟文全 2013年10月21日-9：00 今日查房，患者患者精神可，无腹痛、腹泻症状，查体腹部平软，无压痛，今日复查血常规：WBC:7.8×/L继续给予抗炎及对症治疗。 医生签名：牟文全 2013年10月23日-9：00 今日查房，患者患者精神可，生命体征平稳，无腹痛、腹泻症状，查体腹部平软，无压痛，病情好转出院，出院带药。 医生签名：牟文全