2018年检验科质量与安全管理工作计划.docVIP

PAGE PAGE 2 2017年检验科质量与安全管理工作计划 以“二甲复审”为中心，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为检验科管理的核心内容，检验科根据等级医院复审的相关标准，结合我科室的工作情况，不断提高医疗质量，保障医疗安全，提高全科工作素质，努力完成科室各项工作任务。具体工作计划如下。 一、 制定依据 1、卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》 2、省、市、区卫生主管部门的有关管理文件 二、组织体系 1、任命副高职称XXX，任科室质量与技术主管，负责科室的全程质量管理及报告单的审核，报告单的解释工作，在科室管理中起到指导、督查的作用。 2、确立了三名专业组长在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以顺利开展。 3、根据工作岗位性质，对科室质量与安全管理进行了分组。XXX负责“输血管理组”及“院感管理组”；XXX负责“质量管理组”；XXX负责“安全管理组”及“设备管理组”。每月初各小组对上月各自负责的工作进行检查，找出问题，提出整改措施，然后科室利用一个下午时间进行讨论发言，对上个月改进的问题落实情况进行汇报，并提出下个月要持续改进的问题。 三、科室质量考核标准 （一）检验科医疗质量督查考评标准（100分） 项目 分值 考评内容 评分方法 扣分及理由 得分 一、依法行医5分 5 认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。 二、质量管理 （75分） 5 相关核心制度执行情况。 听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分 5 建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。认真落实疑难病例讨论制度。 查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分，对疑难病例、疑难检验项目进行专门讨论，并有记录。查记录，有不讨论扣2分 5 新技术准入及监督管理制度 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项分值扣总分。 9 报告单书写质量, 要求报告方式规范，无涂改，报告日期完整，清楚。 随机抽查100份报告单发现一份不合格扣0.1分 7 检验报告及时：急诊临检≤30分钟。急诊生化免疫项目≤120分钟。生化、免疫常规项目≤24小时发报告。 发现一例不合格扣0.1分 10 开展室间质控及室内质评，室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。 查看室间质评结果要求PT大于80%。生化室内质评有记录。不达标不得基础分 5 检验结果准确准确率大于98% 检查一次不合格扣1分 6 健全重要标本验收登记制度，不合格标本反馈制度. 1，住院生化，免疫标本验收登记制度。2，不合格标本及时性反馈制度。3，无标本丢失。无记录扣0.5分，丢失标本扣1分。 5 检验项目执行有关操作规程和质量标。。 检查有关操作规程，发现一项不合格扣0.5分。 3 操作人员使用仪器前经技术培训和考核合格。 检查有关记录，发现一次扣1分。 2 定期对设备进行维护和保养记录。 检查有关记录，发现一次扣1分。 5 使用诊断试剂必须有生产批准号，有效期内使用。 检查有关记录，发现一次1分。 3 请示报告制度，首次开展的新技术需报医务部准入审批。 未审批一项扣1分。 2 采用国家法定计量单位。 检查报告单，无扣2分。 3 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 查质量控制小组活动记录，缺记录不得分 。 三、患者安全 15 5 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。 四、患者安全 5 认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。 漏报1次扣0.5分。 5 熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。 发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。 四、其它 5分 5 科主任认真履行外出登记报告制度。 外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。 医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。 发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。 （二）输血质量管理与持续改进（100分） 项目 分值 考 评 内 容 评分方法 扣分及理由 实得分 一、依法行医 5分 5 认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。 发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。 二、质量管理 （80分） 10 建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。 查看登记本，要求每月至