老年患者行肩关节置换术麻醉.pptVIP

老年患者行肩关节置换术的麻醉管理 王薇 主诉： 患者，女，83y，因“右上肢摔伤2天”于2012年10月2日入院。 现病史： 患者9天前摔伤右上肢，致右上肢疼痛、活动障碍，无软组织开放性损伤。X线示“右侧肱骨近端骨折” ，自受伤来神志清楚，精神状态一般，食欲一般，小便正常，便秘。 病 历 摘 要 既往史： 有高血压病史约3年，最高血压达170/80mmHg，口服络活喜（氨氯地平5mg，Qd）治疗，平素血压控制在120-130/60-70mmHg。 否认冠心病及风心病等病史，但1个月前无明显诱因出现心前区疼痛伴大汗，于“安贞医院”输液后好转，具体治疗不详，未行冠脉造影检查，自诉未诊断为“冠心病”。 否认糖尿病病史，但入院发现血糖增高； 否认脑血管疾病及神经系统病史。 病 历 摘 要 查体： 体温：36.4℃，血压：130/70mmHg，心率：86bpm，脉搏86 次/分，呼吸18次/分，身高：153cm，体重：65kg。 患者平卧，患肢夹板固定，双眼睑未见明显苍白，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，双下肢无浮肿，屏气试验30s。 病 历 摘 要 实验室检查： 血常规： WBC：13.4 ×109 / L 血沉： 27mm/h 血脂：总胆固醇6.42mmol/L；甘油三酯2.09mmol/L 血糖：空腹 7.5mmol/L ；餐后2h 13.3mmol/L 血气分析（吸空气）： P02 68mmHg；PCO2 43mmHg； PH 7.41 电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、尿常规：未见明显异常 病 历 摘 要 辅助检查： 心电图：ST段异常，侧壁心肌缺血可能，Q-T间期延长，心率：89bpm 超声心动图：室间隔基底部增厚，三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减退，LVEF 69% 胸片：双肺心膈未见明显异常 病 历 摘 要 诊断： 右侧肱骨近端骨折 高血压病2级（中危组） 冠心病？ 拟行手术： 右侧肩关节置换术 病 历 摘 要 术前评估 心功能 ：II级 气道评估：张口度3横指 甲颏距离6cm 头颈活动不受限 马氏分级 I 级 ASA： II级 病例特点 本例患者的特殊性 ——老龄合并高血压 本例手术的特点 ——创伤大、手术时间约3小时、出血量约300-600ml；沙滩椅位、空气栓塞；脂肪栓塞、骨水泥反应；可能并发神经损伤 麻醉方式的选择 ——全身麻醉或全身麻醉联合臂丛神经阻滞 老年病人的麻醉特点 1、重要脏器功能减退、心肺代偿能力下降 2、神经元数量减少，麻醉药物需求量降低 3、肾血流量和肾小球率过滤降低，肝脏血流量减少，药物消除半衰期增长，药物清除能力降低 4、脂肪增加，骨骼肌萎缩，易发生低体温。 5、老年患者血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低，导致游离麻醉药浓度增高，药效增强。 6、老年患者对不同药物的敏感性差异很大。儿茶酚胺需要量增加，苯二氮卓类药需要量减少。 高血压患者的麻醉特点 麻醉管理比麻醉选择更为重要，原则是尽量保持术中的血压稳定，防止血压剧烈波动造成的心律失常，心力衰竭或脑血管意外的发生，保证心脑肾等重要脏器的血液灌注，关健在麻醉诱导期、气管插管、切皮等手术强剌激期及麻醉苏醒期和气管拔管期。 本例患者血压控制目标：100-120/60-80mmHg 预防低血压、防治高血压、合理补液、加强监测、备好多种血管活性药物 肱骨近端粉碎性骨折，无论是闭合复位还是切开复位内固定，治疗都不满意，其中一个重要因素是肱骨头的血供来源于肱骨旋前血管的升支，它从大小结节间穿过二头肌间沟，经常被这类骨折所撕裂，导致骨不连或骨坏死，而对那些还同时伴有骨质疏松的老年患者更是难以做到牢靠地固定。 肩关节置换术大概步骤 手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。术中通常需要确认大、小结节骨折碎片、肱二头肌长头、冈上肌和肩胛下肌肌腱，尽量保护三角肌的起止点，可以适当松解胸大肌止点，充分暴露肩关节，然后去除肱骨头，假体以后倾30-35o插入髓腔，并用骨水泥固定。 肩关节置换术大概步骤 暴露骨折端 肱骨颈截骨 清理骨髓腔 缝线把大、小结节分别假体的翼缝合，再与肱骨干近端外侧皮质重叠缝合，为确保大小结节