三杯香证明商标使用申请表-泰顺茶业协会.DOC

PAGE PAGE 7 三杯香证明商标使用申请表 申请单位: (盖章) 申请日期: 年 月 日 填 表 须 知 1.随申请表须附报以下材料:《营业执照》、《食品生产许可证》、《食品流通许可证》/《食品卫生许可证》、现有《商标注册证》、生产技术规程及质量管理手册、一年内法定机构出具的《检验报告》复印件；产品包装样品（或包装设计图样）。 如有委托加工，同时提交委托单位的相关证照、委托协议、委托加工产品的包装样品（或包装设计图样）。如由专业合作组织等形式统一申请的，同时提交组织执行的三杯香证明商标使用管理、质量控制、监督等方面的制度文件和使用三杯香证明商标的成员清单。 2.申请表及所附材料的均为一式二份，用钢笔或碳素笔工整填写，或用电脑打印。 3.所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。 4.申请单位及其负责人须签名盖章，对所填内容负法律责任。 5.审核批准后，应与商标注册人签订了《三杯香证明商标使用许可合同》，并领取《三杯香证明商标准用证》。 6.咨询与联络方式 （1）泰顺县茶业协会（泰顺县三杯香证明商标管理和保护委员会办公室） 地址：泰顺县罗阳镇泰庆南路153号 邮编：325500 电话：0577传真：0577 一、申请单位概况 （此栏由申请单位填写） 申请单位 详细地址 邮编 法人代表 联系 方式 办公： 手机： 经办人 联系 方式 办公： 手机： 传真号码 电子信箱 证件名称 发证机关 发证时间 证照编号 营业执照 食品生产许可证 （QS证书） 食品流通许可证 （或食品卫生许可证） 现有注册商标 商标使用年限 单位类型 （可多重选择） □三杯香茶种植；□三杯香茶加工；□三杯香茶分装； □专业合作组织；□有三杯香茶委托加工；□流通企业； 原料/产品来源 泰顺县 镇（乡） 检测报告 □有，合格；□已送检，待出报  二、申请单位三杯香茶产销概况（此栏由申请单位填写） 生产茶园 （所在乡镇村详细地址、面积、茶树品种等明细） 加工 （厂名、厂址明细；设备、工艺、产品系列等） 委托加工 （委托单位名称、地址；委托加工数量、等级） 原料来源 （自营茶园、收青叶、收毛茶） 专业合作组织 （成员个数与构成）  上年生产经营规模 产品销售形式（批发、零售、小包装使用等情况） 包装来源与管理 （印刷厂、包装管理台帐等） 主要销售市场 申请单位法定代表人承诺： 上述所填材料真实、有效、可查。 签字： 年 月 日  三、审核、审批意见 （此栏由商标注册人填写） 申请材料审核与现场核查记录 产品感官评审情况 其他需说明的事项 初审 结论 审核人（签字）： 年 月 日  审批 意见 负责人（签字）： 年 月 日 （盖章） 三杯香证明商标准用证编号及有效期限 准用证编号：SBX— — 有效期限： 年 月 日～ 年 月 日 年度 抽检 记录 备注