4.7.8.1麻醉不良事 件无责上报制度.docVIP

麻醉科不良事件无责上报制度 根据医院规定结合科室实际制定麻醉科不良事件无责上报制度。 发生不良事件时当事人立即处理，填报不良事件上报表，上报相关科室。严重不良事件要及时电话报告医务科。 2.鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理。对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。 3.科室负责人确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小；确保严重医疗不良事件上报医务科。 4.每季度对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件。 上报主要内容如下：（附表1） 1.医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。 2.仪器设备、电气源等故障。 3.医患沟通不良及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 4.医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 5.输血过程中所引起的相关不良事件。 附表1 麻醉科不良事件报告表 填表日期 年 月 日 科室 病床 住院号 姓名 性别 年龄 手术类别 择期 急诊 麻醉方法 麻醉时间 实施手术(诊断) 手术时间 年 月 日 麻醉医师(主治/住院) (签字) 主治麻醉医师(签字) 一、不良事件报告的要求及注意事项 1麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。 2由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。 二、不良事件 （一）简述不良事件发生经过 （二）不良事件分类 喉 痉 挛 氧 合 不 当 麻醉机回路故障 用 药 正常气道 前述的任何原因 CO2吸收 用药错误 ) 喉罩 支气管内插管 单向活瓣 剂量错误 气管内导管 误吸 T型管回路 途径错误 通 气 无 效 气胸 其它： 其它： 连接异常脱落 其它： 麻 醉 机 局 麻 技 术 不当拔管 循 环 异 常 挥发罐 周围神经阻滞 呼吸机故障 心动过缓 监测部分 骶管阻滞 气管内导管阻塞 心动过速 供氧故障 硬膜外阻滞 食道插管 低血压 流量计 其它： 其它： 心跳骤停 其它： 其 它： 不 当 通 气 静 脉 通 路 其 它 设 备 部分气道梗阻 连接异常脱落 输液泵 麻醉药/其它药物所致 其它： 喉镜 支气管痉挛 保暖设施 三、不良事件发生的原因 (一) 1.是否由失误造成 否□ 是□2.是否由于技术造成 否□ 是□ 3.是否由外科手术造成 否□ 是□，如果1或2的答案是“是”，请完成下面失误原因分析。 失误原因分析 计 划 错 误 实 施 错 误 监 护 处 理 问 题 知识不足 规则不熟悉 技术不熟悉 知识不足 规则不熟悉 判断错误 术前评估不当 岗前培训疏忽 判断错误 未按指南操作 经验不足 术前准备不当 外因分心疏忽 缺乏经验 未按方案操作 环境不够熟悉 设备检查失误 疏于观察 环境不够熟悉 其它： 其它： 其它： 记忆错误 其它： 其它： （二）潜在的/起作用的因素 文 化 助手/工作人员 工作环境 操作压力 缺少麻醉助手 不熟悉位置 交流问题 助手不力 不习惯方向 缺少团队工作 新/不熟练的工作人员 不熟悉病人 不当的指导老师 设 备 不熟悉监护