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嘉兴市洪合镇高血压综合干预管理规范实践和效果分析 　　［摘 要］ 目的 进一步做好高血压社区综合干预工作，建立一套适 合各类社区“规范化、规模化、信息化”的高血压社区综合干预管理模式。方法 　　按照《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》(简称《规范》)实施方案， 嘉 兴洪合镇作为农村试点。在试点内采用专门为社区高血压综合干预创建的人群管理系统(gxy .省略)，按照信息采集标准，对所辖社区内15岁以上(含15岁)户口在册居民进行基线 调查，建立对社区不同人群(健康人群、高危人群、患病人群)综合干预方法，规范社区人群 健康趋势的监测系统和综合干预管理模式的效益／效果评估体系。结果 1 、通过近两年试点工作，目标人群管理率达到75%，高血压检出率16.79%，随访率达85%。2 、高危人群各类危险因素有所下降。3、高血压患者的治疗率和控制率高于基线调查时的水 平。4、减少了心脑血管病急性事件的发生。结论 在农村社区实施高血压 综合干预信息化管理不仅可行，而且是有效的。 　　［关键词］ 农村社区；高血压；综合干预；信息化管理 　　中图分类号：R544.1；R181 　　文 献标识码：B 　　文章编号：1009-816X(2007)05-034 4-02 　　 　　高血压是危害人们健康的常见病，是心脑血管疾病最主要的危险因素。随着我国社会经济的 发展和人口的老龄化，居民生活水平的提高与生活方式的改变，高血压的患病率在逐年上升 。国内外经验表明：开展社区人群高血压综合防治是减少高血压发病率、致残率、死亡率， 提高高血压知晓率、治疗率、控制率的有效途径［１］。本文观察嘉兴市秀洲区洪 合镇实施社区综合干预信息化管理两年的初步效果。 　　 　　1 对象和方法 　　 　　1.1 对象：嘉兴市秀洲区洪合镇社区2005年15岁及15岁以上户口在册居民(目标人群)为21 461人，2006年为22500人(人口资料由户籍部门提供)。目标人群需每年调整一次，进行动态 管理。 　　1.2 方法 　　1.2.1 基线调查建立以社区卫生服务中心、村民委员会、社区卫生服务站医生为一体的 社区防治队伍。先后于2005年、2006年对全镇15岁以上(含15岁)居民作基线调查(包括基本 情况、体检、生化、危险因素、膳食、健康知识)。共调查17075人，应答率75.89%。调查 人群年龄构成比和应答人群年龄构成比基本相似。并及时完成调查数据的录入，按照《规范 》实行分三类人群管理。一般人群：指血压＜140／90mmHg，不伴有任何危险因素者；高危 人群：血压在120～139／80～89mmHg正常高限或有危险因素一项及以上者。高血压人群：指 收缩压≥140或／和舒张压≥90mmHg，包括原有高血压病史，近两周内仍在服降压药，血压 正常者［２］。 　　1.2.2 综合干预策略 　　一般人群策略：在基线调查的基础上开展了以健康教育为主的高血压综合干预工作。具体内 容包括控制吸烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适量运动、初诊病人测血压等；充分利用各 种传播媒体进行高血压的防治知识宣传，建立社区健康活动中心，开展健康教育课堂、高血 压宣传日等活动；给社区居民发放健康手册和盐勺等［３］；建立社区疾病监测系统 。 　　高危人群策略：对高危人群的各类危险因素开展针对性的干预。通过控制吸烟、限酒、 调整饮食结构和适当的体育锻炼等方式，改变不良生活习惯。 　　高血压患者的策略：对所有原发性高血压患者，除施以健康教育和健康促进措施外，同时进 行规则的药物治疗。对高血压患者定期随访、指导给药和进行分级、危险分层管理［２ ］。1级管理：针对1级高血压(血压在140～159／9０～99mmHg)和高血压危险分层为低危 者(不伴有危险因素)，三个月测量血压至少1次，以非药物干预措施为主。若3～6个月无效 再行药物治疗。2级管理：针对2级高血压(血压在160～179／100～109mmHg)和高血压危险分 层为中危者(伴有1个以上危险因素，但无靶器官损害及糖尿病)，至少两个月测血压1次，并 进行健康教育和用药指导。3级管理：针对3级高血压者(血压≥180／110mmHg)或血压虽未持 续≥180／110mmHg，但伴有靶器官损害和／或糖尿病者，高血压危险分层为高危或很高危者 ，至少每月测量血压1次，加强规律性服药，并同时接受个体化健康教育，使血压降至目标 水平。 　　1.2.3 随访管理 　　内容主要了解高血压危险因素改变情况，实验室检查是否异常，血压控制是否达标，降压治 疗的依从性如何，治疗药物的副反应情况，靶器官的损伤情况。按人群分类管理的原则和随 访内容定期随访，并将随访的资料及时录入已建立的人群随访管理库；每年根据病情(血压) 改 变情况，调整分级