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基层医院处方书写规范和点评制度浅析 　　摘 要 目的：为基层医院规范处方书写和实施点评制度提供参考。方法：通过分析基层医院处方书写不规范的表现及原因，探讨处方书写规范和点评制度的构建。结果和结论：规范处方书写和实施点评制度，可以改善医患关系，提高临床合理用药水平，降低患者医药费用，防范医疗风险。 　　关键词 基层医院 处方书写规范 处方点评 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.017 　　 　　 处方是医疗活动中的重要医疗文书。是由注册的执业医师和执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学专业技术人员为患者审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，是处方开具者与处方调配者的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。“天书处方”、“天价处方”、不合理用药处方屡屡被媒体曝光，有些还诉诸于法律，而处方书写规范与点评是规范处方书写，了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。 　　 处方书写不规范和不合理用药表现 　　 为加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，保障医疗安全。《处方管理办法》于2007年5月1日起施行，两年多来，处方书写质量并没有长足的进步，主要表现在以下几个方面。 　　 处方前记存在问题：个别医师前记漏项，年龄表示不清，不标“年”或“月”，有的诊断书写不清或不写。 　　 处方正文存在问题：①药品通用名书写不规范，有使用商品名的现象；②不写剂型；③药品剂量规格书写不规范，不写剂量单位，只写多少盒多少瓶；④用法用量缺失，模糊或错误；⑤需试敏药物不标明试敏结果；⑥不合理用药严重，如用药与诊断不符，用药剂量过大或过小，给药方法不合理、药品间存在配伍禁忌、重复用药；⑦个别医生开具大处方。 　　 处方后记存在问题：医师签字潦草，甚至无签字，审方、调配、核发只签调配人。 　　 产生不合理处方的原因 　　 产生不合理处方的原因是多方面的，主要有以下几方面原因：①医师的传统书写习惯和药品信息的缺失；②药师的审核把关不严，患者对不合理处方的重视程度不够；③医师有托大心理，处方书写不规范也不愿意修正，以免影响形象；④医院对处方管理要求不严，长期重医轻药，无任何奖惩措施及规章制度；⑤职能部门监管不力，《处方管理办法》仅停留在文件下发上。 　　 处方书写规范 　　 处方点评是指从规范处方书写与合理用药的角度出发，对处方进行分析和评价。药师点评处方时，根据个人所掌握的知识和经验进行点评，点评标准不统一。处方点评，是在处方规范书写的基础上点评，处方书写规范是处方点评的标准。《处方管理办法》已对处方书写作了原则性规定。下面作者查阅各种资料结合多年工作经验对处方书写作补充解释性说明：①处方前记中年龄的填写，患者年龄填写实足年龄，新生儿(0～28天)填写日龄，婴儿(29天～1周岁)填写月龄。②儿科患者年龄为14周岁以内，使用儿科处方。③冻干或粉状注射剂，剂型表达为“注射用” 写于通用名前，如注射用青霉素钠；某些固体药物与溶剂分开，使用时需加入溶剂混匀的滴眼剂，剂型表达为“滴眼用” 写于通用名前，如滴眼用利福平。含药的容量制剂的百分含量写于通用名前，容量写于通用名剂型后，如5%葡萄糖注射液250ml。④用法用量的书写，中文和拉丁文简写不得混用。如头孢克洛胶囊0?25g×6粒；头孢克洛胶囊0?25g×6粒。用法：1粒/3次，口服。0?25g，口服，2次/日。⑤两种以上药品联合应用的书写，单次使用通用名剂型规格数量分行书写，后划一斜杠，乘以使用次数，再写用法。如0?9%氯化钠注射液10ml×2支×2次，静滴，2次/日。注射用法莫替丁20mg×1支。 　　 处方点评制度的构建 　　 处方点评是药师审核、抽查处方，对处方书写不规范及不合理用药情况进行仔细分析、研究(有疑问可以查阅文献，请教专家或与医生一起讨论)，得出结论后通过多种形式给予点评的制度。 　　 处方点评的依据：处方点评的依据是《处方管理办法》第六章第44条：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。具体为：填写评价表总结处方评价报告。实施动态监测、超常预警，登记并通报不合理处方、干预不合理用药；填写处方评价表、总结处方评价报告，是对医疗机构处方管理、合理用药、费用控制等情况实施的综合评价。 　　 处方点评的目的：规范本医疗机构医师处方书写规范，掌握本医疗机构医师临床用药合理性的信息；建立不合理用药监测、干预、制约的机制，纠正不合理用药，提升医疗机构合理用药水平，节约医疗卫生资源；改善医患关系，构建和谐社会。 　　 处方点评的主要内容：处方点评的主要内容包括法规和药学技术要求。事实上这两者能够有