护理查房1_幻灯片.pptVIP

一般资料 姓名：陈法制 年龄：74岁 性别: 男 管床医生:吴会玲 护理等级:一级 饮食：鼻饲流质 入院时间：2014-06-20 现病史 05-12因“睾丸附睾炎”入住我院泌尿外科，体温控制不佳， 胸部CT示两下肺感染 05-23收入我科，抗炎治疗后体温仍有反复最高可达40.1℃， 腹部CT及B超提示睾丸坏死，请泌尿外科会诊后建议保守治疗 05-31后抗感染治疗后体温正常，CRP较前下降，但存在间断性 咳嗽、咳痰无力、反复呃逆、纳差，经禁食、胃肠减压等治疗 后症状不能缓解，遂于06-16在介入科行胃空肠置管，仍有 阵发性咳嗽咳痰，反复呃逆 06-20办理出入院 既往史 帕金森5余年 脑梗塞8余年 前列腺增生5年 年轻时胃出血 体格检查 T37.4℃ P66次/分 R18次/分 BP120/60mmHg 神志清楚，精神萎 Braden评分10分 跌倒评分2分 目前诊断 肺部感染 睾丸附睾炎 睾丸坏死 帕金森 血管性痴呆 脑梗死后遗期 前列腺增生 阳性检查 阳性检查 阳性检查 阳性检查 06-25 痰涂片 革兰氏阳性球菌 少量 革兰氏阴性杆菌 ++ 脓细胞 少量 治疗 NS100+新特灭6.0g q12h 5%GS250+生脉60ml qd 5%GS500+阿米卡星0.6g qd NS10+兰苏30ml I.V 2/日 奥克40mg I.V QD NS10+沐舒坦15mg +浓Nacl1g雾化3/日 NaHCO3漱口 3/日 治疗 复方甘草30ml 3/日 弥可保0.5mg 3/日 杜秘克1袋 3/日 莫沙比利50mg 3/日 乐喜林5mg 3/日 得每通150mg 3/日 吡贝地尔50mg 1/日 美多芭0.125g 3/日 丁苯酞软胶囊0.2 3/日 KCL1g 3/日 玉屏风1袋 3/日 立普妥20mg QN 拜阿斯0.1g QN 百普力500ml 2/日 护理诊断 2014-06-20清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者疲乏导致咳嗽低效有关 2014-06-20有窒息的危险：与痰液粘稠无法咳出，呕吐有关 2014-06-20营养失调 低于机体需要量：与胃肠道蠕动差难以进食，疾病消耗有关 2014-06-20有继发感染的危险：与机体抵抗力下降，留置管道有关 2014-06-20有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养差有关 2014-06-20生活自理能力缺陷：与意识障碍、偏瘫有关 护理诊断 2014-06-20活动无耐力：与长期消耗，低蛋白贫血引起全身组织缺氧有关 2014-06-20便秘：与进食少，胃肠蠕动差有关 2014-06-20睡眠型态紊乱：与长期卧床，疾病有关 2014-06-20潜在并发症：感染性休克、脑出血、消化系统病变 2014-06-20知识缺乏：家属缺乏疾病和空肠管的相关知识 2014-06-20焦虑：与长期住院，担心疾病预后有关 2014-06-24体温过高：与感染有关 护理目标 患者住院期间能保持呼吸道通畅，血氧饱和度正常范围内 患者住院期间未发生窒息 患者各营养指标保持原水平或有所增加 患者住院期间及时发现继发感染的症状并积极配合医生做好预防措施 患者住院期间未发生压疮 患者生活需要能得到满足 患者住院期间患者活动耐力未降低 患者恢复正常的排便形态，2-3日解大便一次 患者能够减少白天睡眠时间，提高夜间睡眠质量 患者住院期间及时发现早期症状并配合医生及时处理 患者家属能简单说出疾病的相关知识和管道护理的注意事项 患者及家属焦虑症状减轻，在住院期间积极配合医生治疗 患者体温降至正常 护理措施 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。 遵医嘱予静脉用药和雾化吸入，稀释痰液，利于痰液的排出。 每次翻身时给患者拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。 观察咳嗽咳痰的情况，鼓励患者有痰及时咳出。 床边备吸痰器，及时吸痰。 适当给予鼻饲温水 护理措施 监测生命体征，每小时巡视病房 及时清除口腔分泌物 患者处于半卧位或侧卧位，避免仰卧位，仰卧位时头偏向一侧 鼻饲时摇高床头，鼻饲后半小时不翻动病人，防止患者呕吐 告知患者家属患者呕吐时将其头偏向一侧，及时按铃呼叫护士和医生 护理措施 告知家属患者目前留置空肠管，鼻饲液以百普力为宜，自制鼻饲液颗粒较大易堵塞空肠管，鼻饲速度不宜过快，每