2014年版泌尿系损伤诊疗指南解读.pptVIP

* * 肾 损 伤 诊 断 治 疗 指 南 鹤 矿 集 团 总 医 院 姓名：李 加 彬 职称：副主任医师 厚 德 载 物 博 学 载 医 局部解剖 肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度，但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。肾损伤(renal trauma)常是严重多发性损伤的一部分。 肾脏损伤概述 肾脏因其解剖位置关系，其损伤发生率较其他器官略少。在泌尿系损伤中仅次于尿道损伤居于第2位。多见于16-44岁的男性青壮年，以闭合性伤多见，1／3合并其他器官损伤。当肾脏存在积水，结石，囊肿，肿瘤的病理改变时，损伤可能性更大。 损 伤 原 损 伤 1.闭合性损伤 90%为暴力攻击引起。Ⅲ级或Ⅲ级以上损伤占4% 2.开放性损伤 主要是锐器损伤，枪弹伤的引起，94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，其中67%为Ⅲ级或Ⅲ级以上损伤 3.医源性损伤 肾穿刺，腔内泌尿检查与治疗 4.自发性破裂 分 类 （一）病理分类 1.肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。 2.肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。 3.肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 4.肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。 （二） 临 床 分 类 美国创伤外科协会肾脏损伤分级 Ⅰ级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。 Ⅱ级：血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿；裂伤：肾实质裂伤、深度小于1.0cm，无尿外渗。 Ⅲ级：裂伤：肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗。 Ⅳ级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴出血。 Ⅴ级：裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。 注：对于Ⅲ级损伤，如为双侧肾损伤，应算为Ⅳ级。 AAST肾脏损伤分级 （二）美国创伤外科协会肾脏损伤分级 此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值： Ⅰ级：全部行卧床休息治疗 Ⅱ级：卧床治疗约占85%，行修补手术15% Ⅲ级：卧床治疗约占24%，修补治疗73%，肾 切除3% Ⅳ级：卧床治疗约占22%，修补治疗69%，肾切除9% Ⅴ级：卧床治疗约占0，修补治疗7%，肾切除85% 肾 包 膜 下 血 肿 肾 部 分 裂 伤 肾 全 层 裂 伤 肾 横 断 、 碎 裂 肾 蒂 血 管 损 伤 诊 断 病 史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救ABCDEF原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史\既往病史等。 诊 断 血 尿 是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。 诊 断 休 克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。  诊 断 疼 痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。 血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。 血块通过输尿管时发生肾绞痛。  诊 断 腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。  诊 断 发热 血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。 实验室检查 1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。 2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。 3） 血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。 影 像 检 查 1）腹部平片： 2）B超：提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。 3）静脉尿路造影(IVU)：可评价肾损伤的范围和程度。 4）CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。 影 像 检 查 5