运用PDCA法预防跌倒与坠床幻灯片.pptVIP

运用PDCA循环法预防住院患者跌倒与坠床 第五组 闫 革 2014.6.20 背 景 某医院2012年1-6月住院患者中，发生多起跌倒和坠床事件，发生率达5%。不仅给患者的身心带来了痛苦，同时也增加了医患纠纷事件的发生频次。 案例： 医院管理工具理论与实践培训班第五组 组 长：闫 革 指导老师：赵长久 组 员： 叶兆琴 李淑贤 岑淑国 苏传生 郭尔萍 夏 娣 朱孔东 许 真 原因分析（Plan） 组织医务处、护理部、护士长进行讨论，找出存在的问题。 头脑风暴法 原因分析（Plan） 管理 护士 环境 设施 跌倒坠床发生率高 平车、轮椅 助行器 宣教不到位 安全意识 人员不足 制度不完善 评估能力欠缺 培训问题 无安全提示 光线暗 人力欠缺 无督导 地面不平 患者 床栏 用药 年龄 疾病 步骤 7月 8月 9月 10月 11月 12月 参加者 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 现况把握 管理部门 要因分析 管理部门与相关科室 对策拟订 管理部门与相关科室 目标设定 管理部门与相关科室 实施与检讨 管理部门与相关科室 效果确认 相关科室 标准化 相关科室 检讨改进 管理部门与相关科室 开始下一循环 管理部门与相关科室 制定工作计划（Plan） 目标设定（Plan） 在6个月内将发病跌倒发生率控制在2% 以下 改进措施（Do） 一、完善相关制度和监管机制 1、明确各部门和各级人员职责 2、对病人进行风险评估 3、高危病人有安全提示及交班 4、对家属进行宣教 5、成立安全督导小组 改进措施（Do） 二、人员培训及考核 1、全员安全责任与意识 2、护理人员评估能力 3、安全措施应用 改进效果（Check） 1、督导检查落实效果 2、存在问题及时纠正 3、定期讨论分析 改进效果（Check）