附表一医疗设备购置申请表-定西人民医院.DOCVIP

附表一 医疗设备购置申请表 申请科室： 填表日期： 拟购设备名称 数量 参考价（万元） 参考厂家 购 置 理 由 业务需求： 市场调研及询价情况：（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，见附表二）： 申请人签字 申请科室主任签字 科室主管院领导签字 采购供应科长签字 设备部长签字 设备主管院领导签字 医学装备物资管理委员会论证意见及签字 党政联席会议意见 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。 附表二 大、中型医疗设备购置论证报告 申购科室 科室负责人 设备名称： 国别： 金额： 型号规格： 品牌： 外汇： 本科室现有同类设备： 台。每台的功能利用情况、使用率、完好率： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 申购设备的经济效益预测： 1.使用年限： 年 2.每周使用： 小时；样品数； 人次数： 3.收费标准： 元 4.年经济收入： 元(总收入、纯收入分析，还款能力分析) 5.年维修，消耗费用估计： 元 6.计划启用日期： 配套条件： 1.房屋、水电等条件： 2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求： 3.有无排污放射等问题，解决措施： 4.有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径： 结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较： 该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何： 资金来源（来源是贷款论证偿还能力）： 主管部门意见 设备部意见：（附考察调研报告书） 签名 年 月 日 财务部意见： 签名 年 月 日 医学装备物资管理委员会意见： 签名 ： 年 月 日 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 附表三 新购置非固定资产、医疗耗材申请表 申请科室： 填表日期： 拟购耗材名称 月需要量 参考价（万元） 参考厂家 购 置 理 由 业务需求： 市场调研及询价情况（单价）： 申请人签字 申请科室主任签字 科室主管院领导签字 采购供应科长签字 设备部长签字 设备主管院领导签字 医学装备物资管理委员会论证意见 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。 附表四 大、中型医疗设备购买年保修服务申请表 申请科室： 填表日期： 拟购保修设备名称 数量 参考价格（万元） 推 荐 公 司 ① ② ③ 购买理由 业务需求： 市场论证、调研及询价情况：（2万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告》见附表五） 科室参加论证人员签名： 申请人签字 申请科室主任签字 科室主管院领导签字 设备维修科长签字 设备部长签字 设备主管院领导签字 医学装备物资管理委员会论证意见 党政联席会议意见： 见会议纪要函字 { } 号 年 月 日 请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。 附表五 大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告 申请科室 科室负责人 设备名称 规格型号 使用日期 价 格 本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 保修设备的经济效益预测： 1.使用年限： 年 2.每周使用： 小时；样品数： 人次数： 3.收费标准： 元 4.年经济收入： 元（总收入、纯收入分析） 5.年维修费用： 元（不买保修） 6.年保