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对策 1.提高认识 ，书写护理记录是护理工作中很关键、很重要的工作, 写好护理记录 不仅保护患者, 也保护护士。认真学习护理记录书写规范、法律知识、专业知识, 提高整体素质, 才能提高护理记录书写质量。 加强医护交流与沟通 ，避免医护双方收集患者资料过程中信息来源误差, 需回顾性记录时参照对方记录或沟通一下, 力求一致。如发现医护记录中有不相符的内容, 应核实后修改。尤其是危重患者抢救记录, 应尽可能同步, 使用的药物、时间、抢救措施必须一致。 2. 加强护护间沟通， 护理记录不是一个人或一个班次所能完成的, 需要全科护士全力合作。记录要注意时段性和连续性, 要考虑承上启下的衔接。护士的每一次记录均要看上一班次所写的内容, 以求连贯、协调、完整。 3. 加强护理记录的质量管理 要体现护理记录的连续、客观、真实、重点突出, 对每位患者护理进行重点观察、重点护理、重点记录, 体现因人、因需施护。落实层层把关、及时反馈、加强质控。 护士长每天或不定期进行检查, 将检查重点放在记录是否及时、准确, 能否反映专科特点, 给予护理措施后的效果等方面。对个别问题, 单独提醒纠正; 对共性问题, 利用晨会交班或业务学习、护理查房时提出指导性意见, 具体解决。 。 妥善保管护理文件 建好的护理文件按顺序夹人病历内 转科病人的护理文件要签名交接 未经医务科同意任何人不得借阅和摘抄护理文件 复印病历资料需经医务科同意，指定人送到指定地方复印 案例点评二 黑熊为甚麽干不过棕熊？ 如何带好你的团队 ??? 构建团队精神、打造优秀团队 理解我们的事业；承担我们的责任； 完善我们的价值；提升我们的品格； 在护理人本管理中勇敢创新； 在打造护理品牌中大显身手； 在提升护理学科中贡献力量。 结 语 Page ? * 护理文件的书写 罗 静 护理文件 是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、围手术护理计划单、护理记录单、入院评估、护理计划单、翻身卡等。 护理记录 是具有法律意义的原始资料, 尤其是涉及到医疗纠纷案件时, 它是支持医院、医生、护士公正评价事实的关键证据, 是护士能否从纠纷中摆脱, 证明自己无过错的重要法律依据。 护理记录 它不仅反映了护士在观察、诊疗、护理患者过程中的护理行为, 体现了护理工作质量, 也是衡量护士工作责任心、技术水平的依据。同时也能明确责任，医护之间， 护护之间。 书写基本规范； 1. 客观、真实、准确、及时、完整。做所写的、写所做的。 2. 蓝黑墨水书写。 3. 中文和医学术语。使用统一的度量衡。 4. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，错字用双横线修改。 体温单 眉兰自动生成。准确输入：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡时间。(看似简单，却非常关键，是医疗纠纷的焦点） 请假、外出、拒测、机动空格按规定输入。不前后矛盾, T、P、R、BP不遗漏，异常情况要记清下列符号使用 ： 、H、0、R 、*、E、人工冬眠等的用法 医嘱单 1. 长期医嘱单 2. 长期备用医嘱单(执行流程) 3 . 临时医嘱单（有效时间 24小时内） 4. 临时备用医嘱单（有效时间12小时内）。过期未执行 用红墨水笔标注‘未用’。 执行要求 正确执行医嘱 ，执行正确医嘱 非抢救情况下不得执行口头医嘱，抢救结束立即补下医嘱，医生护士签名。 每班双人查对，执行后及时签名，皮试签看皮试的时间，皮试阳性按规定标识，合血输血双签名，执行签名时间符合逻辑。签名符合依法执业管理。 执行单；打印后与医嘱核对，执行者签名，时间符合逻辑，请假、外出、欠费或拒输液要注明，并有病人或家属签字附件，执行单按规定时间保存。 条码单；打印规范，认真查对，粘贴位置正确。 危重病人护理记录单 是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录，适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。 记录要求 记录单眉栏各项正确完整。 生命体征栏真实、客观、完善。 病情观察栏体现护理程序的应用(病情观察、护理措施、护理效果）日间2小时记录一次，夜间4小时记录一次。 病情观察体现专科护理特点、重要信息（阳性体征、特殊检查、术前告知等），重要护理措施 （意外事件的防护、抢救措施）不能遗漏、有病情变化要及时客观记录。 抢救记录的抢救时间