母婴保健技术服机构执业许可申请表.docVIP

PAGE 8 母婴保健技术服务机构执业许可申请表 （计划生育技术服务-新办） 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 总床位数： 其中计划生育病房床位数： 申请技术服务项目 请在□中划“√”（复印件加盖公章） 放置宫内节育器术 □应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 取出宫内节育器术 □中期妊娠引产术 孕7周以内的药物流产术 □各种女性绝育术 孕10-13周钳刮术 □各种男性绝育术 孕10-16周药物引产术 □男性绝育后的复通术 缓释系统避孕技术 □女性绝育后的复通术 腹腔镜 □宫腔镜 孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术） 提交文件目录：请在□中划“√” □《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》 □《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 □《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 □ 医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件 □ 开展计划生育技术服务的规章制度 □ 计划生育技术工作用房平面图 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件