2017年医疗质量自查报告.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 医务科2017年医疗质量自查报告 及整改措施 根据县医疗质量安全整顿活动的要求，医务科对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体责任落实汇报如下： 一、存在问题 （一）医疗文书方面存在的问题 1、处方 （1）处方的后记内容存在有缺项； （2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认； （3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象； （4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。 2、病历 （1）病历书写质量存在一定问题，如：书写不及时、不规范、签字不及时，质控评分不认真；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象； （2）病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐； （3）个别自费用药未签知情同意书；。 （4）在院病人病历摆放顺序不规范。 3、门诊日志 （1）填写项目不全，特别是家庭地址存在填写大地址现象； （2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名； （3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在《门诊日志》上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。 （二）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物使用急救管理等方面的问题： 1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。 2、急救管理制度执行力度不足。 二、整改措施： (一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、有关条例及管理办法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、制度、规范及职业道德。认真履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素质，应定期组织业务学习、病例讨论，通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，都能做到对技术精益求精、积极进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满意”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。 (二)建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，认真落实行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。 （三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境； 2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒； 3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平； 4、加强病案质量的管理 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转； 5、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报； 6、进一步加强抗菌药物的使用管理 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 (四)强化药事会职责，确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药 、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品管理工作，保障临床用药安全。 (五)充分利用现有设备，提高诊疗水平 医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我