《健康档案管理》.docVIP

健康档案管理 居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病案室由专业人员保管，多半是由基层卫生服务机构医务人员兼管和利用。因此，如何科学、规范地进行管理，是需要面临的一个新课题。健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。 一、健康档案的建立 健康档案通常由乡镇卫生院或村卫生室医务人员建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案和家庭健康档案信息，对日后新加入的居民则采取个别建档和更新家庭成员基本情况的方式。平常则要把病人每次就诊的情况和随访情况记录进去，通过资料的不断积累使健康档案逐步完善。 （一）建立档案方法 1、结合健康体检，建立健康档案。以村居为单元，主要依托乡、村两级卫生机构，可由县卫生机构协助，在农民自愿基础上开展农民健康检查，建立个人健康档案和家庭健康档案，筛选个人和家庭的主要健康问题，确定辖区内的妇女、儿童、残疾人、60岁以上老人等人群为重点服务对象。该方法在开展新型农村合作医疗地区，对参合农民体检有适当补助，或政府对农民体检有经济补助的情况下，较为适宜。 2、结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立健康档案。在乡镇卫生院、村卫生室的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊可以实行连续性跟踪记录；针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理；妇幼健康档案的建立与妇幼保健系统管理结合起来；对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，健康档案可以及时更新，提高利用率。 3、结合入户调查，建立健康档案。主要由乡、村两级卫生机构，派专职人员完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。 （二）填写内容 1、填写家庭基本信息和个人基本信息 如果一个家庭中有两个以上成员就诊，基层医疗机构填写所在家庭基本信息（部分信息不完整可在以后逐步补充），按照居民个人健康档案首页内容，逐项进行询问并填写相应内容： 询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。 询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、慢性病既往史、手术史、外伤史、输血史、家族史、遗传病史、有无残疾等。 2、填写个人生活行为习惯及预防接种情况表 询问现阶段个人生活行为习惯和预防接种情况。 3、填写周期性健康体检表 至少两年一次。主要依托乡镇卫生院开展健康检查，体检后由乡镇卫生院负责或组织村医向体检对象反馈体检结果，体检结果一式贰份，一份留个人健康档案处，一份交受检农民。 4、填写健康评价及处理意见 根据现阶段个人生活行为习惯、周期性健康体检情况进行健康评价，包括现患疾病、异常生理状态、危险因素的评价和处理意见，并填写下次检查日期。 5、填写服务记录表 包括各类疾病管理人群随访表、孕产妇和0-3岁儿童健康管理记录表、就诊记录、日常随访记录、转诊记录、会诊记录等。 6、填写健康问题目录 根据上述表格记录内容，填写主要健康问题目录，主要指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。 7、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民健康档案封面。 8、发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。 二、健康档案的保管和存放 居民健康档案所包括的资料较多，个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况、主要健康问题目录、周期性检查记录、接诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资料等。这些资料最好以活页的形式装订成册，便于补充记录，合订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。 一般以家庭为单位装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案或印上不同的颜色标志，以便查找。中间部分应写上姓名、住址等。 健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管，乡镇卫生院可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案摆放的整齐有序。 三、