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估测急性心肌梗死面积的方法及其临床应用 《临床荟萃》2006年4月5日第21卷第7期ClinicalFocus,April5,2006,Vol21,No.7 估测急性心肌梗死面积的方法及其临床应用 刘丽,张慧敏,张密林 (河北医科大学第一医院心内二科,河北石家庄050031) 关键词:心肌梗塞;心电描记术;超声心动描记术;评价研究 中图分类号:R54O.49 文献标识码:A 文章编号t1004—583X(2006)07—0527—03 急性心肌梗死(AMI)是严重危害人类健康和生命的疾病 之一.在AMI的治疗中,降低病死率是判断治疗效果的重要 指标,而降低患者病死率的关键在于限制和缩小心肌梗死面 积;因此,对心肌梗死面积早期,准确的估测在指导治疗,判断 预后方面起着重要的作用.目前已有多种方法用于临床估测 心肌梗死面积,但其特点各异,故对几种评价心肌梗死面积的 方法及其临床应用价值综述如下 1利用心电图估算心肌梗死面积的方法 1.1应用QRS积分法估算心肌梗死面积Wagner等_1]于 1982年就报道了以Q波和R波宽度,R/Q及R/S振幅的比 值为积分对象的QRS积分法测算心肌梗死面积,其所测结果 与实测的心肌梗死面积密切相关,敏感性,准确性及重复性均 极好¨1].心肌病理切片证实QRS积分1分约相当于3.5 的左室梗死面积[2].Sclvcster等通过对人左心室系列电活动 的计算机模拟分析,提出了一套加权计分系统测算梗死面积 的规则方法.Nancy等[3修正了l2导联QRS记录系统,形 成了比较完整的54项标准/32分制的QRS评分系统,对I, Ⅱ,aVL,aVF,V～Ve这10个导联进行记分,各导联记分的 总和就是该例QRS积分数,每分代表3左室范围.QRS积 分法早已在临床上得以应用,但此方法多用干预测最后梗死 面积,一般需使用AMI发病后3～5天心电图,此时AMI充 分发展,Q波完整形成,方可进行测量.此外,关于估测下壁, 后侧壁心肌梗死面积的QRS积分标准较少,不利于结果的判 定.当发生多处复合心肌梗死时,前壁和后壁心肌梗死QRS 向量的相互抵销也对估测结果有所影响.还需提出,在研究 中发现有相当数量患者的心电图显示为单一部位心肌梗死而 病理解剖实际为多处复合梗死,对此还需作进一步的研究. 在有心电图影响因素存在时,QRS积分系统未显示出任何价 值,这可能是由于心室肥厚,室内阻滞等对QRS波群影响较 大,从而严重地干扰了QRS积分结果.较大样本正常人计算 机心电图形测量数据分析将有助于修改和提出更精确的 QRS积分标准.虽然如此,QRS积分法作为一种计算最终梗 死面积的方法,目前在临床和科研上仍有广泛的应用. 1.2应用sT段偏移法评价心肌梗死面积AMI发生后数 分钟至数小时,心电图上就开始出现ST段抬高,随后出现坏 死型Q波,它通常较血清心肌酶升高出现得早,具有重要诊 断价值.Aldrich【和Clemmensen等_5]已报道早期ST段抬 高与最终梗死面积之间有密切关系.应用ST段偏移计算心 肌梗死面积的方法:选择常规或溶栓治疗前最初ST段抬高 最明显的一份心电图,按公式计算_6]:前壁梗死面积=3 - 527? [1.5×(发生ST抬高的导联数)+0.43,下壁梗死面积一3 E0.6×(∑ST抬高的导联数mmII,m,aVF)+2.O];其中前 壁心肌梗死:V～V.导联ST段抬高}下壁心肌梗死:Ⅱ,Ⅲ, aVF导联ST段抬高;I,aVL和V～VeST段抬高视梗死主 要部位,归为前壁或下壁.已有研究表明利用ST段偏移法 计算的最初心肌梗死面积与QRS积分法计算的最后心肌梗 死面积呈直线相关,这表明ST段偏移法与QRS积分法预测 AMI面积具有相近的敏感性和特异性,且二者相比较,对判 定溶栓及其他血运重建治疗的疗效有重要的临床意义].另 外,临床研究表明前壁心肌梗死面积的强烈预测因子是ST 段抬高的导联数,而下壁心肌梗死面积的预测因子主要是ST 段抬高的数值,因此根据前壁梗死早期ST段的导联数及下 壁梗死ST段抬高的量对于早期预测梗死面积,判断疗效及 预后也有一定价值. 2放射性核素估测急性心肌梗死面积的价值 放射性核素心血管造影,心肌灌注显像,亲梗死区核素闪 烁显象和正电子发射断层显像(SPECT),现已用于检查AMI 患者.其原理是利用坏死心肌细胞中的钙离子能结合放射性 锝焦磷酸盐或坏死心肌细胞肌凝蛋白可与其特异性抗体结合 的特点,静脉注射”Tc-焦磷酸盐~99mTc-甲氧基异丁基异睛 或…Ir卜抗肌凝蛋白单克隆抗体,进行热点扫描或照相.其中 静脉注射”Tc-甲氧基异丁基异睛能比其他无创方法,更方 便从梗死心肌区区分出小片梗死心肌和缺血心肌;而肌凝蛋 白特异抗体显像则对梗死面积的定量呈现高度的精确性.核 素