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肝胆管结石手术后再手术原因分析和治疗 　　[摘要] 目的：探讨肝胆管结石患者择期手术后再手术的原因及其治疗。方法：回顾分析2000年1月~2006年1月本院收治的42例肝胆管结石择期手术后再手术患者的临床资料。结果：42例患者再手术原因有未处理肝内病灶、肝内病灶清除不彻底、术式执行不当；再手术方式为肝叶切除、肝内胆管切开取石、肝内狭窄矫形、修正原执行不当的胆肠吻合术；引流方式为T管引流、肝胆管空肠吻合。结论：术前详尽的影像检查，术中全方位的探查及胆道镜检查，有效地清除肝内病灶、解除胆管狭窄，合理选择并正确执行引流方式是降低再手术率及保证再手术成功的关键。 　　[关键词] 肝胆结石；再手术；原因 　　[中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-157-02 　　 　　笔者对本院2000年1月~2006年1月收治的42例肝胆管结石择期手术后再手术患者的临床资料进行了分析，现将结果报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组42例患者均为肝胆管结石择期手术后再手术患者，其中，男28例，女14例；平均年龄49.5 (31~61)岁。 　　1.2术前、术中检查 　　42例患者再手术术前均行CT检查，其中，逆行胰胆管造影( ERCP) 15例，磁共振胆道水成像27例；术中均行胆道镜检查，结石分布于左肝17例，右肝14例，左右肝均有结石11例，原胆肠吻合口结石梗阻5例；肝萎缩21例，左肝外叶萎缩18例，右肝后叶萎缩3例；肝内胆管狭窄11例。 　　1.3 再手术原因 　　再手术原因有：①未处理肝内病灶25例；②肝内病灶清除不彻底14例；③术式执行不当3例。 　　1.4 再手术方式 　　肝叶切除：左肝外叶切除20例，右后叶切除2例；肝内胆管狭窄切开取石、胆管成形：胆肠吻合15例，胆肠吻合口切开取石、胆总管横断3例，肝管空肠吻合口拆除、肝内胆管狭窄切开取石、胆管成形空肠吻合2例。 　　2 结果 　　经术后病理证实为胆管癌变2例，切口感染6例，胆漏3例；42例患者术后均行T 管造影，其中行胆肠吻合术者三级肝管残余结石5例，经胆道镜取石后康复，出现膈下感染1例。 　　3 讨论 　　历经数十年的不懈努力，肝内胆管结石的诊疗技术已经得到明显的进步；然而由于肝内胆管结石病变的复杂性和肝胆管结石的临床病理特点，使得肝胆管结石的残石率、复发率仍居高不下[1]。笔者在临床工作中经常遇到再手术病例。由于胆管狭窄、胆汁淤滞合并感染及受累肝段(叶) 的萎缩，常会造成临床治疗的困难。因此，肝内胆管结石再次手术仍在腹部外科乃至全身系统良性疾病中占有特别突出的地位，是少有的特殊的问题[2]。再手术术前诊断要求高，手术操作复杂困难，分析再手术原因对于降低再手术率非常重要，而针对再手术患者，在遵循肝胆管结石治疗原则情况下实施个体化治疗方案，对再手术成功与否极为关键。 　　分析本组病例资料可见，肝胆管结石择期手术后可因如下三种原因而再次手术：①未处理肝内病灶。肝内胆管结石因位置深，术前应有详细的胆道影像检查，术中应仔细探查，常规行术中胆道镜明确结石分布及胆管狭窄情况。而本组25例病例忽视了详尽的影像检查、术中探查及胆道镜检，仅满足于发现肝外肝管结石而遗漏肝内病灶。 ②肝内病灶清除不彻底。本组14例患者因术中明确左肝外叶结石已行左肝外叶切除术，其中，6例遗漏了左肝内叶结石，8例遗漏了右肝叶、肝管以上及左肝管狭窄。③术式执行不当。本组3例因处理肝内病变后行肝外胆管空肠吻合术，未横断胆总管致术后盲袢综合征再发结石并堵塞胆肠吻合口，2例未解除肝内狭窄而在狭窄平面以下行胆肠吻合术致结石再发。 　　肝胆管结石再手术患者的治疗是一项综合系统的工程，首先应高度重视术前检查及术中探查，术前CT、MRCP、ERCP 检查能帮助了解肝内结石分布、胆管狭窄及肝脏形态异常，术中探查应了解肝脏外观、质地变化及结石感情况。本组患者再手术前全部行CT及MRCP或ERCP检查，术中探查常规使用胆道镜检，对肝内病变作出了全面客观的判断，具备了正确处理肝内胆管病灶的前提条件。黄志强[1]提出，肝内胆管结石外科治疗的基本原则“去除病因、取尽结石、解除梗阻、通畅引流”具有重要意义，去除病因和解除梗阻是外科治疗的核心，而胆道引流方式应服务于前者。肝叶段切除术要明显优于胆肠吻合术和T管引流术[3]，同时可避免遗漏伴发的胆管癌[4]，本组22例患者行肝叶切除，18例行左外叶切除，左外叶切除后敞开胆管断面，胆道镜引导下探查左内叶胆管及左肝管有无结石，并与肝外胆管会师取石，术后未见残石，并发现左外叶胆管癌2例。因结石嵌顿炎症反复发作可因其胆管壁增厚或收缩管腔狭窄，肝内胆管结石患者发生胆管狭窄率可达54.8%。矫正胆管