基础理论讲座-神经外科与癫痫幻灯片.pptVIP

神经外科与癫痫 北京天坛医院神经外科中心 初君盛 纲要 基本概念 开颅手术围手术期抗癫痫药物的使用 德巴金?在神经外科应用中的注意事项 概念 癫痫 定义：癫痫是一种反复发作的神经元异 常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。 分类：全面与局限；复杂与简单； 原发与继发 概念 癫痫为全球性常见疾病。目前全球约有4000万癫痫患者，而能够得到治疗者仅占1/4。 中国患病率约为5‰，每年新增癫痫患者45万，总计癫痫患者超过900万人，其中活动性癫痫患者约600万人 难治性癫痫患者中约有100万人（20-30%）须施行手术治疗。癫痫的外科治疗依据其起源部位不同，而手术方式和术后效果也有所不同，但手术总有效率可达 65~97% 概念 神经外科 幕上与幕下 概念 癫痫外科 适应症： 对于病因明确、致痫灶确定的癫痫患者，并非必须经药物治疗2年癫痫发作控制欠佳时方才考虑手术治疗 颅脑术后癫痫概况 开颅术后（特别是幕上）有潜在癫痫发作的风险； 术后癫痫可以引起脑缺血，加剧脑水肿，导致严重并发症如偏瘫、昏迷和脑疝，甚至死亡； 癫痫发作(大发作)引起大脑缺氧、血压升高、颅内压增高导致上述并发症。 术后癫痫的原因(病理生理) 产生自由基：血液成分外渗，如铁离子刺激引起的癫痫。铁离子可催化氧自由基产生, 进而形成过氧化脂质, 引起神经元兴奋和点燃效应； 离子平衡障碍：缺血或水肿引起的细胞膜通透性改变，导致细胞外K离子、Na离子和Ca离子变化，如颅咽管瘤术后癫痫与血钠紊乱有关； 神经递质变化：谷氨酸神经递质增加，抑制性神经递质减少，神经元兴奋性增强。 　术后癫痫分类 即刻早期癫痫（immediate seizures）：外伤或术后24小时以内 早期癫痫（early seizures）：外伤或术后7天以内 晚期癫痫（late seizures ）：外伤或术后7天以后 颅脑术后癫痫发生率 总体发生率3%-37%，不同的病变、不同的部位、不同的研究存在巨大差异； 65%发生在术后24小时内； 90%发生在术后2年以内。 影响术后癫痫发生的因素 开颅手术后约20-50%的患者至少有1次术后癫痫发作1，与下列因素有关2： 手术部位:幕上幕下 手术持续时间 大脑皮质损伤 病理类型 脑肿瘤术后癫痫的相关因素 与肿瘤性质有关： North报道，脑动脉瘤16%，脑膜瘤21%，脑转移癌38%，鞍区肿瘤6%，胶质瘤12.5%； 生长速度慢、低级别胶质瘤易发生癫痫,反之亦然； 与肿瘤的位置有关：大脑镰旁和窦旁的脑膜瘤比其他位置的脑膜瘤容易发生癫痫； 与手术损伤和时间有关：手术时间6小时；过度牵拉；脑组织损伤；蛛网膜下腔出血。 术前癫痫发作是术后癫痫 的高危因素 术前有癫痫的病人，术后癫痫发生率41-54% 术前无癫痫的病人，术后癫痫发生率仅为8% Hwang SL, et al. J Clin Neurosci. 2001 Sep;8(5):426-9. 2005年美国神经病学指南（AANS）建议脑损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的AEDs预防性治疗以降低前7天内出现创伤后癫痫发作的危险性; 2006年中国指南也认为幕上病变者无论有无癫痫病史均应预防性应用AEDs. 神外术后是否预防应用AEDs？ 预防用药对术后早期癫痫的效果： 大部分研究认为有效：发生率降至4%以下 预防用药对术后晚期癫痫无效 认为术后需要AEDs治疗的报告 二十世纪八十年代华山医院应用苯妥英钠对幕上手术病人进行围手术期癫痫预防性用药, 疗效肯定； 1997 年华山医院对苯妥英钠与丙戊酸钠预防术后早期癫痫进行了随机双盲试验, 每组各100 例患者, 结论是两者对于围手术期癫痫预防的效果相同, 但苯妥英钠副作用明显大于丙戊酸钠。 Beenen 等对开颅手术患者进行前瞻性、随机、双盲临床研究, 其结论是苯妥英钠与丙戊酸钠在有效性、对认知功能影响上无显著差异, 在围手术期可以选用丙戊酸钠进行癫痫预防。 选择幕上开颅患者183例, 药物组92例和对照组91例 药物组在术前、术后分别规则应用苯妥英钠或丙戊酸钠, 对照组不用抗癫痫药物 药物组术后的癫痫发生率(5.6％)、颅内压显著升高(8％)和重度脑水肿(4％) 对照组(16.5％、22％、17％)，差异有显著性(P＜0.05). 结论：预防应用AEDs可显著降低术后癫痫发生率,减轻脑水肿,降低颅内压的升高幅度,促进患者的康复. 漆松涛等，抗癫痫药对神经外科手术后癫痫的预防作用 预防性应用抗癫痫药物的必要性 大量文献资料证实早期癫痫可预防，颅脑术后防治癫痫是必不可少的 预防性应用抗癫痫药使癫