临床医学论文-重症急性胰腺炎急性期合并腹内高压或腹腔间隔室综合征的治疗.docVIP

临床医学论文-重症急性胰腺炎急性期合并腹内高压或腹腔间隔室综合征的治疗 【关键词】? 重症急性胰腺炎急性期 腹内高压 腹腔间隔室综合征 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病。腹内高压（intra-abdominal hypertension,IAH）是胰腺炎患者的一种特殊并发症。SAP常合并脏器功能障碍，出现腹内压升高或腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）则更加重胰腺炎造成的组织缺氧，脏器功能损害，致使多脏器功能障碍综合征（MODS）难以逆转。据Leppaniemi等［１］统计，SAP患者中IAH的发病率约在40％，出现ACS约为10％。本院2003年10月至2008年10月收治重症急性胰腺炎患者44例，其中17例患者合并IAH或ACS，现对其诊治经过进行回顾性分析，报告如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料? 44例重症急性胰腺炎中合并腹内高压或腹腔间隔室综合征17例（38.6%），其中男8例，女9例；年龄45～72岁，平均56.7岁。胆道疾病6例，高脂饮食、酗酒4例，原因不明7例；均在SAP发病3～24d出现不同程度进行性腹痛、腹胀，腹壁高度紧张，腹膜刺激征明显，心动过速，血压下降，中心静脉压（CVP）增高，呼吸急促，难治性低氧血症和高碳酸血症，进行性少尿，液体复苏及利尿剂使用效果差，临床诊断IAH/ACS。其中发病2周内出现ACS 15例、2周后出现2例，所有患者均采取膀胱测压法测定腹腔内压（IAP），Meldrum按膀胱内压（ICP）测定将ACS分为Ⅳ级，Ⅰ级ICP=10～15cm H2O，Ⅱ级16～25cm H2O，Ⅲ级26～35cm H2O，Ⅳ级＞35cm H2O。干预治疗前Ⅰ级6例、Ⅱ级9例、Ⅲ及Ⅳ级各1例，其中7例IAP持续进展。 ??? 1.2? 治疗方法? 本组患者均于确诊后立即严禁饮食，持续胃肠减压，积极体液复苏，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；使用生长抑素抑制胰腺分泌，应用泮托拉唑或奥美拉唑及山莨菪碱等抑制消化腺分泌；胃肠外营养支持治疗；预防感染用头孢三代加甲硝唑，有感染或感染倾向者加用左氧氟沙星；复方丹参注射液改善微循环，同时生大黄粉10g+水100～200ml浸泡溶解后保留灌肠。每日观察记录患者精神状态、体温、腹痛、腹胀等变化，每2d复查一次血、尿淀粉酶及肝肾功能、电解质、血气分析等。严密监测脏器功能前提下，采取膀胱测压法测定腹腔内压（IAP）。定期复查肝、胆、胰B超及CT检查了解胰腺病变及腹腔渗出情况。 ??? 2? 结果 ??? 本组SAP患者44例。17例合并IAH/ACS，发生IAH/ACS的平均时间为2～4（2.8±0.8）d。对合并IAH或ACS的17例患者均在治疗期间给予生大黄保留灌肠及芒硝腹部外敷治疗。10例在B超、CT引导下行腹腔穿刺置管持续引流。其中7例行单纯置管灌洗引流后腹内高压缓解；另3例因穿刺引流减压不充分，ACS持续进展，并发多器官功能衰竭综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,占17.6%（3/17），导致死亡1例，另外2例于入院治疗2周后行开腹减压手术(手术方式：胰腺坏死组织清除，多管灌洗引流)；7例未采取腹腔减压治疗，经生大黄保留灌肠及芒硝腹部外敷等治疗后腹腔内高压缓解，在入院治疗2周后行开腹手术，其中3例同时行胆囊切除+胆总管探查+Ｔ管引流术,3例同时行胰腺坏死组织清除术，1例行胰腺坏死组织清除、多管灌洗引流。出现假性胰腺囊肿2例，1例于4个月内吸收，1例尚在随访中。 ??? 3? 讨论 ??? 腹腔是一个闭合的腔隙，正常情况下腹腔内压力为零或接近零。但在某些病理状态下，腹内压会升高，达到一定程度后对人体各器官功能产生不良影响，此时称之为腹内高压症（intra-abdominal hypertension，IAH）。IAH持续一定时间，可导致多个器官功能不全，甚至衰竭，称之为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），后者在临床上表现为严重腹胀、通气障碍、难治性高碳酸血症、肾功能障碍等。以往由于对ACS的认识不足，延误治疗产生严重后果，病死率可高达67%［2］。 ??? 至于腹内压达到什么程度时称谓IAH，目前说法不一，早期的看法是腹内压达到2.67～3.33kPa就可称之为IAH。但现在研究发现，腹内压达到1.96～2.45kPa就会对器官功能产生不良影响，即可称为IAH［3］。国际腹腔间隔室综合征协会（world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS）将IA