健康 档 案表格.docVIP

姓名： 编号：??—????? 表2 个人一般情况 姓名 性别 1男2女 ? 出生日期 ???????? 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 ? 民族 1汉族2少数民族____ ? 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 ? 职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他____ ? 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 ? 医疗费用支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他___ ?/?/? 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____ ?/?/?/? 暴露史 1无 有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____ ? 既 往 史 疾病 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6COPD 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 1 0其他_____ ?确诊时间 年 月/?确证时间 年 月/?确诊时间 年 月 ?确诊时间 年 月/?确证时间 年 月/?确诊时间 年 月 手术 1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ ? 外伤 1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________ ? 输血 1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ? 家族史 父亲 ?/?/?/?/?/? 母亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子女 ?/?/?/?/?/? 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏史 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他____________ 遗传病史 1无 2有：疾病名称____________ ? 有无残疾 1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 残疾证号____________ ?/?/?/?/?/? 姓名： 编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（