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颅底神经外科教学方法改革探讨和经验交流 　　摘要：由于手术部位结构复杂，教学手段有限，颅底神经外科手术医生的培养周期长、教学培养过程困难。采取多元化的教学方式，借鉴国内外经验，加强专业基本功训练，综合使用基于问题学习法、基于病例学习法、创建教学沙龙、一对一教育模式等多种教学方法，可以尽快培养技能型、实用型医疗人才。 　　关键词：颅底；脑干；神经外科；教学 　　颅底手术是技术难度最大的神经外科手术中之一，颅底解剖结构极其复杂，其中的脑干是脑部与脊髓的唯一连接结构，包含控制人体呼吸、心跳、血压等活动的生命中枢。颅底神经外科手术在中国开展时间也相对较晚，由首都医科大学附属北京天坛医院王忠诚院士率先开展的颅底神经外科手术在我国的成熟发展仅有30年时间。刚刚步入临床工作的青年神经外科医生承担着繁重的日常临床工作，如何尽快培养，使他们快速掌握颅底神经外科手术操作技术，更早胜任颅底神经外科手术团队的工作，需要不断改革和完善教学方法[1]。 　　1颅底神经外科教学难点 　　由于手术部位结构复杂，教学手段有限，颅底神经外科手术医生的培养周期长、教学培养过程复杂。目前诊断技术主要依赖于磁共振及CT等二维影像学技术，青年医师很难将二维影像学信息与三维解剖相联系，难以在手术中直观辨认病理与正常解剖关系。由于颅底解剖关系复杂，病变往往包绕神经血管生长，并可能侵蚀颅底骨质，造成手术危险性极大。在选择颅底手术入路时，往往需要保护众多正常的解剖结构，将损伤降至最低，并且往往需要通过磨除骨质，达到保护脑组织的目的，这就造成了颅底手术入路繁多[2]。因此，需要学习众多的手术适应症，为患者选择最佳手术方法。 　　2多重教学手段的应用 　　培养颅底神经外科专业医生的基本技能是专科医师规范化培训和建立专科医师认证的必要保障。因此，需要结合医院实际工作情况，采取多元化的教学方式，借鉴国内外该专业的训练模式，以加强青年医生对局部解剖和显微外科操作的认识和训练。 　　2.1解剖知识的学习 青年医生初期通过解剖图谱、尸体解剖等方式熟悉颅底部位的解剖，并熟悉手术入路。但是，尸头和正常人解剖及病理解剖上存在很大差异，并且尸体解剖对于环境的要求较高，成本较高，难以方便地进行教学。可以考虑配合使用计算机手术计划系统，辅助教学。此系统价格相对昂贵，在常规教学和医疗实践中很难普及[3]。 　　将虚拟人技术应用于神经外科教学。虚拟人技术是利用电脑软件模拟脑组织结构及手术场景，以多媒体形式呈现给学生。虚拟人教学在神经外科教学中的优势主要表现在：能动态地展示疾病的发展；将理论与实践相结合；属主动性教学。 　　2.2手术视频录像的学习 观看神经外科显微手术的视频资料，可以比较直观地了解解剖结构和手术操作步骤，发掘教学内容的内涵，提升教学形式的多样性和生动性，激发学生课堂听课的关注力，改善学生的学习兴趣，从而达到事半功倍的效果[4]。北京天坛医院神经外科常规进行显微手术的视频摄录、编辑及数据保存，广泛用于教学实践，大大激发学生的学习兴趣，提高教学效果。 　　2.3新技术的开发与学习 弥散张量成像纤维束显像（DTI tractography）可以显示神经核团各神经纤维束走向，对手术有重要的指导意义，术中神经核团定位技术有力地支持了手术入路及肿瘤切除程度的选择，有助于更好地保留神经功能。例如DTI术中定位神经核团技术，在成人型脑干胶质瘤显微外科手术中，取得满意疗效。 　　2.4在术前计划和术中学习 鼓励学生积极参与术前手术计划的制定。手术计划制定多参照磁共振、CT、脑血管造影等影像学资料，青年医生根据自身学习积累与临床经验，运用抽象思维，将二维的影像学图片转化成为三维立体结构。制定手术计划后，学生可以在术中通过担任手术助手，直接进行手术观摩，培养良好的直观感觉[5]，并与术前计划相印证，建立积极的反馈学习方式。 　　3颅底神经外科教学方法的改革与创新 　　在青年医生掌握一定的操作技能，具备一定的手术经验后，还要进一步培养处理个体化病例的能力，游刃有余地处理手术中可能出现的各种状况。这需要在教学方法上进行创新，不能拘泥于传统的讲授式教学法。 　　3.1基于问题学习法 将基于问题学习法（PBL）应用于临床教学，在神经外科青年医生及研究生的临床教学中应用，获得了良好效果。PBL导师在教学实践中的作用极为重要，导师要明确该教学法的宗旨，首先，要进行角色的转换，由示范教导者转变成倾听者。其次，导师在授课前要做好课前准备，了解每位学生的基本情况并挖掘每位小组成员的能力，努力控制课上讨论的进度和深度，在讨论教学中，使学生发现和解决问题的能力得到快速提高。 　　3.2基于病例学习法 基于病例学习法（CBL）是从PBL发展而来，教学形式多样，其核心是以临床病例为先导，以问题为基础的小组