下肢动脉疾病介入治疗的策略.docVIP

下肢动脉疾病介入治疗的策略 　　专家简介 　　杨庭树，解放军总医院心血管病研究所副所长、主任医师、教授、硕士研究生导师。毕业于第二军医大学医疗系，于1985年1月赴比利时鲁汶大学医学院研修2年。现担任北京市医师协会心血管内科专家委员会主任委员，中国医师协会心血管内科分会常委，全军心血管内科专业委员会顾问，中华医学会医疗事故鉴定专家。为《中华老年医学杂志》等7家杂志的编委。发表或指导研究生发表学术论文五十余篇，主编和合作主编专著4部，副主编2部。参与和主持国家和军队“九五”、“十五”及“十一五”重点课题、国家科技部和国家自然科学基金课题及多项国际合作项目研究。 　　从医三十年来，专心致力于心血管疾病的临床医疗、保健、科研与教学工作。在冠心病、心力衰竭、高血压和外周动脉血管疾病等的诊断与治疗上积累了较丰富的临床经验，在国内较早开展冠心病及外周血管病介入性诊断与治疗技术。 　　 　　外周动脉疾病(PAD)严重危害人类健康，据流行病学调查，55岁以上的人群约16％患有PAD，高危人群患病率则高达20％～30％。由于PAD患者仅1／3有典型的肢体缺血症状，2／3的患者症状不典型或无症状，因此不但PAD患病率往往被低估，而且大多数PAD患者得不到及时的治疗。有创介入治疗是立即缓解PAD症状的最有效方法，但由于下肢动脉病变的复杂性及介入器材的局限性，PAD介入治疗的成功率和近远期疗效并不令人满意。近年来，随着斑块旋切术、准分子激光消融术、新型血栓抽吸导管、冷冻球囊、药物涂层球囊、引导钢丝再进入导管(OutBack、PioneerCatheter)等新器材新技术的发展和临床应用，使得PAD介入治疗的成功率和远期疗效都得到了明显的改善。 　　 　　LEAD介入治疗指征选择 　　临床指征 　　动脉狭窄或闭塞性病变发生在肢体动脉者可出现“5P”征，即无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白(Pallor)、感觉异常(Paresthesia)和运动障碍(Paralysis)，下肢动脉病变主要表现为运动后引起的跛行(间歇性跛行)。 　　下肢动脉闭塞性病变有三种主要形式： 　　(1)流入道病变，指腹股沟韧带以上血管狭窄或闭塞，通常指肾下主动脉和髂动脉； 　　(2)流出道病变，指腹股沟韧带以下的动脉，从股动脉到胭动脉以下三分支的狭窄或闭塞； 　　(3)远端病变，指三分支血管(胫前和胫后动脉和腓动脉)到经过踝的足动脉问的血管狭窄或闭塞。这三种不同的病变形式可导致相应血管支配区域的组织缺血，产生相应的临床症状。 　　肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变通常导致臀部和大腿跛行。如果双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞，男性可存在血管源性勃起功能障碍。虽然臀部和大腿跛行是首发的缺血症状，但是持续行走可累及小腿跛行。 　　股浅动脉狭窄或闭塞是间歇性跛行最常见的病变部位。病变导致行走时小腿不适，休息时减轻。股浅动脉闭塞疾病无特异的大腿和足的症状。因为股深动脉的侧支循环，仅仅有股浅动脉闭塞很少引起更严重的缺血。 　　胭和胫动脉闭塞性病变常引起威胁肢体的缺血，因为这些部位侧支血管较少。单独一处病变很少引起间歇性跛行。 　　同时有流入道和流出道病变的患者可能有更广泛的间歇性跛行症状，影响到臀、髋、大腿和小腿。 　　AHA／ACC专家指出，在考虑外周血管病介入治疗时应对患者病情和可能获得的治疗效果做综合评价，以介入治疗的成功率很高、能够完全缓解患者的症状或使血压降至正常者为最佳。对于血管病变广泛，介入治疗的作用有限，成功率低，患者远期预后差者，可考虑手术治疗。同时，还应根据外周动脉血管疾病的病变程度即Fontaine分期(具体参见表1)来指导介入指征的选择。 　　 　　提示：外周动脉疾病介入治疗指征强度分类 　　◆I类：需要选择介入治疗来处理的病变，介入治疗的成功率很高，能够完全缓解患者的症状，使血压降至正常。 　　◆Ⅱ类：适合于选择介入治疗来处理的病变，介入治疗可完全缓解或明显改善患者的症状，增强脉搏的搏动或使血压降正常。但之后有可能需要进行血管旁路移植手术，以治疗多支血管病变。 　　◆Ⅲ类：可以应用介入方法进行治疗的病变，但由于病变广泛而严重，导管不易到达病变部位等原因，介入操作的成功率低，或与外科血管旁路移植手术比，远期效果欠佳。但患者行手术治疗的风险高，或医院不具备手术的条件。 　　◆Ⅳ类：血管病变广泛，介入治疗的作用有限，成功率低，患者远期预后差。但患者非常高危或不适于手术，可以尝试进行经皮腔内血管成形术。 　　实验室检查指征 　　踝／肱指数、彩色多普勒超声、CT和MRI有助于诊断和判断闭塞或狭窄血管及其周围病变，但动脉造影和数字减影(DSA)为动脉狭窄或闭塞性疾病诊断的金标准，也是介入性治疗最可靠的依据。