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第六节 护理质量管理制度 文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月 一、成立由主管护理副院长任主任委员的医院护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量和安全管理工作的领导、部署、协调、检查。 二、护理质量控制组织 1．三级护理质量控制组织： 组? 长：?护理部主任 副 组 长：?护理部副主任 组? 员：科护士长及部分病区护士长 2．二级护理质量控制组织： 组??长：?科护士长 组??员：?本片区病区护士长3．一级护理质量控制组织： 组??长：?病区护士长组??员：?病区护理质控小组成员 三、成立医院护理质量控制组，每季度更换质控小组成员（每组调换2名成员）。 1．基础护理、危重患者护理质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长 分管项目：基础护理质量、危重患者护理质量 2. 护理文书书写质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长 分管项目：体温单、医嘱单、护理记录、护理评估单书写质量等 3. 医院感染控制护理质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长 分管项目：空气、物品、器械消毒、操作消毒隔离规范、护理设施、手卫生、消毒监测、医疗废弃物分类处置等 4. 护理安全管理质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长 分管项目：病区安全管理、急救物品及药品、特殊仪器、普通物品、高危药品、 毒麻、精神类药品管理、护理安全（不良）事件等 5. 病区管理质量考核组 组 长：科护士长 成 员：部分病区护士长 分管项目：护士素质、环境管理、业务管理、护士长台账、满意度调查等 6. 特殊护理单元质量考核 根据每月护理质量考核计划及安排，由上述5组成员考核。 分管项目：重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等的护理质量考核 四、护理质量控制标准 包括但不限于：基础护理质量、危重患者护理质量、护理文书书写、医院感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、患者对护理服务满意度、特殊护理单元质量标准（重症医学科、新生儿重症、产房、门诊、急诊科、洁净手术部、血液透析室、消毒供应中心、介入室、内窥镜室、高压氧科等）。? 五、质控检查要求与安排 1. 三级质控（1）组长：每季负责安排质控人员名单和质控科室，每季随机参加各组的三级质控检查。 （2）各组组长：负责组织本组成员严格按照质量标准每月不定期进行质量考核，于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。 （3）护理部将各质控小组考核情况进行统计分析，量化评分，报送医院质控办予以通报。 （4）护理部科务会讨论当月三级质控结果，每月召开全院护理质量讲评会，反馈、公布质控结果，持续改进护理质量。 （5）各病区护士长根据存在的问题和反馈意见组织本科护士进行讨论分析，制订改进措施并实施，改进措施上报护理部。 （6）科护士长每月追踪本片区质量改进效果，并有评价。（7）每月按质量考核结果排名，年终对质量考核优秀的个人及护理单元给予表彰奖励。 2. 二级质控 （1）二级质控由科护士长安排本片区护士长进行每月一次的护理质量考核。 （2） 二级质控结果由科护士长进行分析整理，每月召开分管片区护理质量讲评会，质控结果反馈给病区护士长，讨论分析存在问题并提出整改措施，并有效果评价。 （3） 二级质控结果于每月25日前将质控结果电子版上报护理部。 3. 一级质控 （1） 一级质控由护士长安排本科室护理质控组人员进行每周一次全面护理质量考核。 （2） 一级质控结果由护士长进行分析整理。每周反馈质控结果，每月召开护理质量讲评会，对存在问题讨论分析并提出整改措施，有效果评价。 4. 护理部组织专人对住院患者压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。 5. 各级质控人员不得隐瞒和漏报护理安全（不良）事件，违反规定者，将按医院有关规定要求处理。 六、护理质量考核结果作为科室护理质量持续改进的依据，同时纳入护士长综合目标管理考核指标体系。 第七节 护理查对制度 文件类别：Y-HL-1 签发：护理质量与安全管理委员会 版次：第三版 日期：2013年5月 一、目的 按要求认真执行查对，保证患者的安全，防止意外事件的发生。 二、原则 1．患者身份确认必须至少同时使用姓名、年龄两项核对