TEE在婴幼儿先天性心脏病室间隔缺损经胸封堵术中临床的应用.docVIP

TEE在婴幼儿先天性心脏病室间隔缺损经胸封堵术中临床的应用 　　【摘要】 目的：评价经食管超声心动图（TEE）监测婴幼儿经胸微创室间隔缺损（VSD）封堵术的临床价值。方法：2013年6-12月笔者所在医院对术前经TEE和TTE筛选的50例VSD患者行经胸小切口封堵术，在TEE下完成手术，包括术前封堵器选择、术中鞘管输送、封堵器释放及术后即刻评价封堵效果，确认是否有残余分流或并发症。结果：50例患者全部封堵成功，TEE显示封堵器与VSD边缘吻合紧密，无残余分流，仅1例患者术后出现三尖瓣微量反流，术后无其他并发症，随访1～5 d，效果满意。结论：TEE对选择适合行封堵术的VSD患者、选择封堵器大小、指导封堵器的释放、以及疗效评价均具有重要的作用。 　　【关键词】 婴幼儿； 室间隔缺损； 食管超声心动图； 室间隔缺损封堵术 　　中图分类号 R725.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）24-0036-02 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.24.020 　　室间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，传统的治疗方法是在体外循环下行开胸手术，手术方式成熟，效果确切，但对患者创伤较大。近年来非体外循环下TEE引导经胸小切口右心室表面穿刺封堵术治疗VSD成为微创治疗的研究热点和发展方向，并在多家心脏中心应用[1-2]，使这一技术日趋成熟。这项技术的成功关键在于准确有效地超声心动图评估、监测和引导，在这些基础上TEE突显优势。现就2013年6月-2013年12月四川大学华西医院心脏外科应用TEE指导50例婴幼儿VSD封堵术患者的选择、封堵伞大小和类型的选择、引导整个封堵过程、指导封堵器释放及疗效评价等方面所起的作用进行探讨。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组50例VSD患儿，男26例，女24例，年龄1～10岁，平均4.96岁，体重5.5～22.0 Kg，平均13.75 Kg。术前TTE提示VSD位于膜周36例（其中膜部瘤22例），缺损直径3～12 mm；嵴内型7例，缺损直径4～8 mm；肌部4例，缺损直径4～6 mm；干下型3例，缺损直径4～10 mm。室缺伴右冠瓣脱垂16例。彩色多普勒观察心室水平均为左向右分流及三尖瓣轻度反流。 　　1.2 仪器设备 　　飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪，小儿多平面经食道探头s7～3t，频率10～20 MHz。封堵器选用由上海形状记忆合金材料有限公司生产的封堵器，有等边型、偏心型等类型。 　　1.3 方法 　　1.3.1 麻醉方法 全组共50例患儿，ASAⅠ～Ⅱ级，麻醉前常规禁食8 h，禁饮4 h。患儿入室面罩吸入七氟醚入睡后开放外周静脉，开始静脉诱导，咪达唑仑0.1 mg/kg，舒芬太尼1～2 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg，经鼻腔插入气管导管后接麻醉机，设置为PVC模式，频率为20～25次/min。常规桡动脉、颈内静脉穿刺。监测ECG、SpO2、PETCO2、体温及尿量。术中持续吸入2%～3%的七氟醚维持麻醉，视手术时间长短追加肌松剂。切开心包后，静脉给予肝素1 mg/kg，手术结束时停止吸入七氟醚带管送监护病房。 　　1.3.2 TEE监测 （1）术前筛选及监测：术前经TTE粗筛，入手术室后分别使用食管中段四腔心、主动脉短轴、主动脉长轴、右室流出道、左室流出道切面，分别充分显示VSD位置、大小、形状、以及是否合并膜部瘤，重点观察膜部瘤开口数目、血流方向、瘤壁的形态、质地及其与周围邻近组织的关系。测量VSD的大小，明确VSD类型及VSD边缘与三尖瓣隔瓣、主动脉瓣右冠瓣的距离，根据缺损最大径及位置选择恰当的封堵器。一般封堵器型号以VSD最大径+1～2 mm为标准。（2）术中监测：根据缺损位置选择恰当肋间隙切开皮肤1～1.5 cm，进胸开心包，根据缺损位置在大动脉短轴切面或四腔心切面确定右室游离壁穿刺点（图1），穿刺针至右心室后退出针芯，置入引导钢丝，由TEE引导其由右心室经室缺进入左心室，并在左心室主动脉长轴切面予以确认，沿引导钢丝置入输送鞘外鞘，TEE引导输送鞘经室缺到达左心室后退出钢丝及鞘芯（图2），将装载有封堵器的输送鞘内鞘与外鞘对接旋紧，缓慢推送封堵器到达左室，释放左伞盘（图3），回拉使左伞盘紧贴左室面，之后回拉鞘管，释放腰部并在右室面释放右伞盘（图4），调整封堵器使伞盘形状满意，左右伞盘分别夹住缺损边缘，而伞腰卡于缺损处（若为偏心伞还需确定mark的位置是否正常）（图5）。封堵伞释放前再次由TEE进行各切面确定封堵器的位置、是否有残余分流、周围组织结构及功能，同时检查封堵器稳固性。 　　图1 四腔心切面建立轨道 　　图2 钢丝穿过VSD，进入左室 　　图3 TEE引导左心室打开左