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重症肺炎护理查房 重症医学科 副主任护师韦凤新 概述 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 肺炎的原因 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 肺炎的分类 按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。 并发症 随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷. 2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫； 肺部可闻到中、小湿罗音 ． 诊断标准 3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等 治疗原则 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 基本资料 患者5床，柏应文，男性，42岁，布衣族，中学文化，务农，已婚，育１男１女。 主诉 咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧３天。 现病史 患者３天前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、气紧，体温未测，1月13日拟“重症肺炎、感染性休克、呼吸性衰竭”送入本科。意识模糊，急性痛苦面容，全身紫绀，呼吸急促，面罩吸氧，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解. T37.5℃（腋温）P：136次/分、R；30次/分、BP：105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L 现病史 入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：压力Simv模式、压力25、PEEP15、氧浓度100%、F18次/分, 血压85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针200mg 静脉泵入维持血压。 NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、胰岛素降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。 既往史 患者10年痛风，不规律用药，2006年发现“乙肝”自行服用中药。否认药物过敏史。 心理社会史 家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系良好。 主要的护理诊断 气体交换受损 体温偏高 语言沟通障碍 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 PC：感染, 皮肤完整性受损的危险. 护理措施 1、病情观察： ①打开深静脉通道：扩充血容量 、纠正酸中毒 、使用血管活性药物 、护胃药、糖皮质激素 、抗感染药物等治疗，随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，观察有休克症状有无好转、病情有无专归。 ②注意痰液的色、质、量变化。 ③密切观察各种药物作用和副作用。 护理措施 2、环境的调整：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以22～24℃为宜，相对湿度以50%～60%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 护理效果： 血压、血糖情况 1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调到9mL/h； 从今日9:00至18：00泵速调到5mL/h，维持血压88-136/45-74mmHg. 1月13日到今日,一直间断使用胰岛素40u+ NS34ml静脉泵入控制血糖，但血糖控制不理想，时高时正常,16:00泵速调到8mL/h,血糖值仍为18.6mmoL/L 3、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅 1