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中国医疗体制的改革中激励问题的研究 　　摘要:在我国医疗体制改革中存在着由于医生与患者的信息不对称而产生道德风险问题,为了规避这种行为的发生,运用霍姆斯特姆和米尔格罗姆的多项任务委托-代理模型对医生的激励问题加以分析,得出医生的收入不应只与业务数量挂沟,更应该对其业务质量上的努力给予更高的重视,最后对我国未来医疗体制改革问题提出相关的建议:医院要注重管理;建立医疗服务评价机制,用信誉指数替代表达医生的私人信息;建立病人对医生的医疗服务评价机制#65377;?? 　　关键词:医疗体制改革;委托―代理模型;信誉指数?? 　　中图分类号:R192文献标识码:A 文章编号:1009-9107(2007)03-0082-04 　　 　　一#65380;问题的提出?? 　　 　　从1985年开始到现在医疗体制改革已经历20年的风风雨雨#65377;在这期间,中国的医疗卫生体制发生了很大的变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重#65377;药品靠推销,医生吃回扣的现象已司空见惯,黑心“院中院”谋取暴利#65380;收入直接与绩效挂钩,医生胡乱开药等等,总之由于各种原因导致了百姓看病“难”,看病“贵”#65377;据卫生部统计信息中心披露:近四成人因医疗费用太贵而未能得到就诊,中西部地区已达60%-80%#65377;但是得到医疗保险仅有48.8%的城市人口,20.9%的农村人口,并且都是低水平的#65380;广覆盖的#65377;种种现象表明:医改并不是很成功的#65377;造成这种现象的原因是多方面的,其中医生就是一个很关键的原因#65377;由于在医生与患者之间存在着信息不对称而产生道德风险问题,即对于一些医德#65380;医风不高的医生(拥有患者不知道的私人信息)就可能利用自己的信息优势对患者的病情不负责任,只管给医院看了多少病人,即只注重业务数量(与奖金挂钩),而忽视了业务质量#65377;为了规避这种行为的发生,本文将运用霍姆斯特姆和米尔格罗姆的多项任务委托-代理模型[4]对医生的激励问题加以分析#65377;?? 　　 　　二#65380;模型设计?? 　　 　　假定医生的工作努力包含两项内容:在业务数量上的努力和在业务质量上的努力#65377;其中,医生的业务数量是指他给病人看病所得门诊号的数量,业务质量则指医生在看病过程中对病人是否认真地去诊断,是否真正关心患者的疾苦#65377;?? 　　用a=(a1,a2)表示医生个人的努力向量,其中a1是花在增加业务数量上的努力,a2是花在提高业务质量上的努力#65377;C(a1,a2)表示努力的成本(直接的承受者是医生个人),B(a1,a2)是医院的期望收益#65377;B(a1,a2)是严格递增的凹函数,C(a1,a2)是严格递增的凸函数#65377;代理人的努力选择决定如下可观测的信息向量:?? 　　假定:μ:R2+→Rk是凹函数,其中R表示实数,k≥0表示可观测信息的数量,即两个努力变量决定了k个可观测信息;ε是服从正态分布的随机向量,均值为0,协方差矩阵为Σ,因此x服从均值向量为μ(a1,a2),协方差矩阵为Σ的正态分布#65377;一种简单的情况是:?? 　　此类简单模型表明的是不同的努力变量产生不同的信息:x1反映了a1,x2反映了a2#65377;现假定a1是医生花在增加业务数量上的努力,a2代表医生花在提高业务质量上的努力,则x1可以理解为观测到的数量信息,x2为观测到的质量信息#65377;?? 　　为了使模型得到简化,做如下假设:?? 　　假设委托人医院是风险中性的,代理人医生是风险规避的,且医生具有不变绝对风险规避的效用函数[1]u(.)=-exp(-ρw),其中ρ是绝对风险规避的度量,w是医生的实际货币收入#65377;医生的努力成本函数C(a1,a2)为货币的等价物#65377;医生的工资函数为s(x),取线性形式:?? 　　其中a是医院给医生发的固定工资,βT=(β1,β2),x=(x1,x2)T,β1是医院对医生花在业务数量上的努力的激励系数,β2是医院对医生花在业务质量上的努力的激励系数#65377;?? 　　医院对医生的激励机制就是医院如何制定最优的激励合同s(x)=α+β1x1+β2x2来对医生的两种努力a1#65380;a2进行奖励,从而使医院和医生的总效用最大化#65377;也就是通过求使得医院和医生的确定性等价收入最大化的激励系数β1#65380;β2,而得到最优的激励合同#65377;?? 　　因为代理人医生是风险规避的,所以其确定性等价收入为随机收入的期望值减去风险成本,即:?? 　　其中α+βTμ(a1,a2)为期望工资,βTΣβ为收入方差,12ρ βTΣβ为医生的风险成本#653