医疗保险病案质量控制的要点与管理措施.doc

医疗保险病案质量控制的要点与管理措施 《中国病案12on年第12卷第3期?15? 医疗保险病案质量控制的要点与管理措施 518172深圳市广东省深圳市龙岗区妇幼保健院曾国琼游小梅林东兰 摘要随着医疗保险在我国全面实施,医疗保险给病案质量赋予了新的内涵,结合社保部门对医疗保险病案审核的具体要求,提出了准确 填写病案首页,掌握医保要求,规范书写病历记录等七个方面的质量控制的要点.通过制订病案质量控制标准和完善质量监控体系,落实奖惩 制度,加强医疗保险政策法规培训和病案书写培训等措施,使病案书写更加规范,更好地为医疗保险管理服务. 关键词医疗保险;病案;质量;控制;措施 TheKeyPointsandManagementCountermeasuresofMedicalRecordsQuailtyControlofMedicalh1l咖ceZengGuoqiong,YouXiaomei,Lin Donglan,LonggangDistrictWomenandChildrenHealthCareHospital,Shenzhen,518172 AbstractWiththetotalimplementofmedicalinsuranceinoarcountry,itgivesnewmeaningofmedicalrecordsquality,puttingforward7key pointsofqualitycontrolthroughcombingconcreteacquirementofsocial-insurance-department—auditmedicalrecords.Throughformulatingcontrolstart— dardandperfectingqualitycontrolsystemtofulfillrewardandpunishmentsystemforstrengtheningmedicalinsurancepolicyandlawandregulations trainingandmedicalrecordswritingtraining,whichcanstandardmedicalrecordswritingbetterandprovidebettermanagementserviceformedicalin surance. KeywordsMedicalinsurance;Medicalrecords;Quality;Control;Countermeasure 随着医疗体制改革的不断深入,医疗保险逐渐全民覆 盖,参保人在住院病人中所占的比例越来越大.基本医疗保 险的第三方付款模式给病案质量赋予了新的内涵_】J,为了 保证患者,医院,社保机构三方的利益,社保机构制定了详细 的医疗保险实施细则,定期或不定期对医疗机构的医疗保险 病人的病案进行检查,检查结果与社保机构支付给医院的医 疗保险费用直接挂钩,为了减少医疗保险违规,医疗保险病 人病案质量控制在医院医疗管理中的地位越来越重要. 1医疗保险对病案质量的要求 医疗保险病案除了普通病案的共性,还有他的特殊要 求,社保部门代表付款方对医院医保病人的病案进行稽查, 稽查重点是住院参保人的检查,治疗,用药和收费是否合理, 有无轻病人院,轻病重治的情况,在病案书写的及时性,准确 性,全面性,完整性,合理性等提出了更高的要求. 2医保病案质量控制的要点 2.1病案首页填写的准确性病案首页浓缩了病案中最重 要的内容,各项数据填写的准确性直接影响到病种费用的测 算和费用支付,由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用的 差别很大l2l,因此,正确选择主要诊断尤其重要,主要诊断选 择错误会导致统计数据失实,患者可能要支付的医疗费用与 医疗保险机构定额支付费用有差额,造成医院的经济损失. 病案首页中住院的起止时间,手术操作和医疗证号等有无错 误和漏填写也是质控的重点. 2.2人院记录中病程记录的全面性人院记录是社保部门 判断是否符合住院治疗条件的主要依据.人院记录中现病 史,既往史的记录要客观详细,不出现逻辑性失误_3J,因外伤 住院时要详细记录受伤的原因,时间,地点,方式等情况. 2.3病程记录质控的要点病程记录中的检查,治疗要详 细,用药要合理,对重大检查,治疗措施要有目的和指征,对 检查结果要有分析.另外,应重视合理用药记录,抗生素的 使用和更换,要有药敏试验结果,联合用药需在病程记录中 说明理由.凡违反医疗保险规定的检查,治疗,用药,收费等 费用医疗保险统筹基金不予支付,因此,主管医师要详细记 录患者住院期间的病程变化,特殊治疗和用药应记录在病程 记录中. 2.4医嘱与治疗记录单,检查报告单,收费清单内容的一致 性医嘱是住院病人医疗费用结算的主要依据,