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智力残疾儿童学习能力评估表
智力残疾儿童学习能力评估表
姓名
性别
出生日期
评估人
评估日期
评估
领域
评 估 内 容
评估结果
3
2
1
0
1.
粗
大
运
动
1.1姿势控制
1.1.1头部控制:头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动
√
1.1.2坐姿控制:能自己坐着并能自由转动身体
√
1.1.3站姿控制:能持续站着5分钟并能自由转动身体
√
1.1.4跪姿控制:双膝着地跪5秒
√
1.1.5蹲姿控制:半蹲着5秒
√
1.2移动能力
1.2.1翻身:—能左右侧翻
√
—能自己由俯卧翻成仰卧,或由仰卧翻成俯卧
√
—能自己连续翻身
√
1.2.2爬行:—以双手双膝撑地爬行
√
—以双手双膝撑地爬过障碍物
√
1.2.3跪行:以跪姿交换双膝向前行50㎝
√
1.2.4行走:维持平衡自己行走3m
√
1.2.5跑步:以正确姿势跑5m米或以上
√
1.2.6跳:—在原地双脚连续跳10次
√
—连续向前跳过5cm高的障碍物
√
—在弹跳床上连续跳10下
√
1.2.7上下楼梯:自己左右脚交替上下10个阶梯
√
1.3运动与游戏技能
1.3.1球类运动:—有目标地抛球
√
—有目标地接球
√
—有目标地投球(投5次有2次准确)
√
1.3.2垫上运动:—能模仿做各种做翻滚的垫上运动
√
—能模仿做各种做爬行的垫上运动
√
—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动
√
1.3.3模仿运动:模仿做简单的体操动作
√
1.3.4游戏:玩有规则的游戏且遵守游戏规则
√
1.3.5循环体能:能自己在各种器材间循环前进
√
本领域合计分:35
2.
精
细
动
作
2.1抓放能力
2.1.1捡取小物品:用拇指、食指捡取1个小物品
√
2.1.2释放物品:将手中物品释放在指定位置
√
2.1.3腕部旋转:能连续旋转腕部
√
2.1.4双手协调:双手能协调操作且用力适当
√
2.2作业能力
2.2.1堆叠能力:将5个方块堆成高塔形
√
2.2.2嵌塞能力:将5个小物品塞入窄口容器内
√
2.2.3顺序工作能力:依上、下、左、右的顺序工作
√
2.2.4顺序套物能力:依顺序套叠3种大小的物品
√
2.3工具使用
2.3.1仿画线条:仿画直线、横线
√
2.3.2粘土类造型:—用器物切割橡皮泥
√
—用手把橡皮泥搓成条形
√
—用手把橡皮泥搓成圆球形
√
2.3.3折纸:模仿把纸张对折2次
√
2.3.4开关容器:拧开、关上常见的容器盖子
√
2.3.5使用文具:会使用2~4种文具(铅笔、橡皮、尺子、本子)
√
2.3.6使用剪刀:自己剪断纸条
√
本领域合计分:22
3.
感
官
知
觉
3.1视觉的运用
3.1.1 视觉敏锐度:看到眼前约1m的小物体
√
3.1.2 视觉追视能力:—追视视野内一个方向移动的物体
√
—追视视野内任何方向移动的物体
√
3.1.3 视觉辨别能力:—以视觉辨别不同的形状
√
—以视觉辨别不同的颜色
√
—以视觉辨别不同的大小
√
3.1.4 眼手协调能力:—依大小套杯5个或以上
√
—用绳子穿珠10粒或以上
√
—将形状相同的物品加以配对
√
—将形状相同的物品加以分类
√
—将颜色相同的物品加以配对
√
—将颜色相同的物品加以分类
√
—将大小相同的物品加以配对
√
—将大小相同的物品加以分类
√
3.1.5形象背景区分能力:在一堆物品中找出指定的物品
√
3.1.6视觉记忆能力:指出刚才看到的物品3种以上
√
3.1.7空间位置的知觉能力:—分辨上下空间位置的关系
√
—分辨左右空间位置的关系
√
—分辨里外空间位置的关系
√
3.1.8视动统整能力:—模仿画线段(如直线、左斜线、右斜线)
√
—模仿画简单图形(如圆形、三角形)
√
—仿写简单的文字
√
3.2听觉的运用
3.2.1听觉敏锐度:能注意身边熟悉的或特定的声音
√
3.2.2听觉辨别能力:能分辨各种不同的声音
√
3.2.3听觉记忆能力:听简单的指令展开活动
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