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H型高血压患者健康管理的案例教学 　　[案例] 　　患者，63岁，汉族，退休工人。 　　主诉：阵发性头痛、头胀3年。 　　现病史：3年前无明显诱因出现阵发性头痛、头胀等不适症状，无明显肢体活动障碍、言语不利、口眼歪斜及意识障碍。病初未引起重视，自测血压140/100mmHg，经休息后症状缓解。1年前双眼睑轻度水肿，血检：血清肌酐152.8μmol/L，肌酐清除率67mL/min，同型半胱氨酸15.25μmol/L；尿液检查：尿蛋白（+）。 　　既往史：否认糖尿病、冠心、脑血管病史。 　　个人史：无吸烟史、饮酒史。 　　家族史：父亲患有高血压病，具体患病年龄不详。 　　生活习惯：患者饮食偏咸，好食豆制品，每日食盐摄入量为9g，主食750g/d，每天散步30min，睡眠尚可（10h/d），无早醒、入睡困难等。 　　当患者出现下列几种情况，该如何处理？ 　　状况1 若本次就诊血压控制稳定（120/80mmHg）、同型半胱氨酸10μmol/L、无药物不良反应、无新并发症，如何进行评估？根据评估结果，如何进行干预？ 　　状况2 本次就诊为首次出现血压控制不满意。血压测量为170/80mmHg，该如何进行评估？根据评估结果，应如何进行干预？ 　　状况3 本次就诊再次出现血压控制不良，即连续2次血压控制不好，同型半胱氨酸20μmol/L而且患者出现了肾功能损害，如何进行评估？根据评估结果，应如何进行干预？ 　　状况4 若本次就诊时主诉为头痛加剧2d，测血压为180/100mmHg；伴双下肢水肿、恶心呕吐、视力模糊、心悸不能平卧等情况，如何进行评估？根据评估结果，应如何进行干预？ 　　[案例教学步骤导引] 　　第1步――案例准备 　　案例的选择与设计 它是实施教学案例的前提和基础，此次案例的内容必须紧扣教学主题，内容具有代表性与典型性。案例的取材必须来源于日常生活中，内容真实、具有说服力。案例内容必须有明确的主题、人物和故事情节，设计的内容应与问题相互呼应。此案例的管理办法依据《国家基本公共卫生服务规范》中的高血压患者健康管理规范，对H型高血压患者可能面临的4种情况分别进行干预――控制稳定、初次异常、反复异常、急危重症。这是本次教学的重点。本次案例设计时将这4种可能出现的情况及处理办法都考虑在内。 　　第2步――案例讨论 　　分小组 一般以4～6人为一小组。小组成员作自我介绍，拟定小组名称，推荐发言人。 　　案例呈现 案例呈现形式是多样性的，包括图片、影像、声音等。可先将案例打印于A4纸，直接阅读或者由带教老师朗读案例内容；也可利用多媒体技术将案例制作成幻灯片，模拟展示实际情形；也可将案例制作成剧本，由学员分角色扮演。丰富案例的表现形式，目的在于进一步提高案例生动性，增强学员对此案例内容的理解力。 　　集中讨论 以小组讨论形式，组内学员相互发表各自意见。在讨论过程中，带教老师要巡查并给予相应指导。既要调动好学员发言的积极性，又要正确引导好启发讨论的思路方向。 　　本案例的关键信息：老年男性；H型高血压患者；饮食富含甲硫氨酸蛋白，饮食偏咸；注重运动锻炼。 　　讨论思路 认真了解、分析案例的基本信息，区分不同假设状况，评估病情。 　　以“生物-心理-社会学”角度逐一分析4种状况下存在的突出问题。 　　从防治结合的角度考虑处置办法，注重运用全科医学理念，并遵照《国家基本公共卫生服务规范》相关要求。 　　第3步――案例解析 　　请小组将成员们将讨论的核心观点给予整理并书写于A4纸上。 　　小组推选出代表进行小结发言。 　　带教老师总结点评。带教老师要认真掌控教学课堂时间，调动课堂氛围。在总结点评时要注重学员观点的纠错或补偏工作。 　　第4步―公布标准答案 　　状况1处置 　　原则 按期随访、维持治疗、直接预约下一次门诊就诊时间。告知异常情况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。 　　细则 公共卫生人员：在全科医生接诊前给患者测量体重指数、血压并把各辅助检查结果录入“闸北区人口健康信息平台”疾病控制――高血压管理系统内，全科医生接诊后，协助医生指导患者饮食、运动、生活方式及用药事项、家中自测血压。 　　全科医生：患者血压平稳，没有药物不良反应，各项辅助检查结果无异常，给患者开具1个月的降压药物（非洛地平缓释片+叶酸片），嘱患者维持原药物治疗，1个月后按时来签约全科医生处随访，告知患者了解自身异常状况，如血压控制不佳，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压I90mmHg，出现头晕、头痛、视物模糊等及时就诊，每年需要至少1次的血脂、血糖、同型半胱氨酸、血常规、尿常规、肾功能、心电图、心脏超声及眼底检查。 　　状况2处置 　　原则 适时调整药物，2周随访。告知患者异常状况的就诊、生活方式指