示范文本-西安食品药品监督管理局.DOC

PAGE 176 PAGE \* MERGEFORMAT 10 NO：　　　　　　 《食品经营许可证》延续申请书 （示范文本） 申请者名称（盖章或签字）：陕西XXXX超市有限公司XX路分公司 申请日期：XXXX年XX 月 XX 日 敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。  附申报资料 资料名称 《食品经营许可证》延续申请书 《食品经营许可证》正本、副本 与延续食品经营许可事项有关的其他材料 《食品经营许可证》延续申请表 原 核 准 内 容 许可证编号 陕西XXXXXX超市有限公司XX路分公司 社会信用代码 （身份证号码） 91XXXXX 经营者名称 陕西省西安市新城区XXXXXX 住 所 陕西省西安市新城区XXXXXX 经营场所 仓库地址（如有） 陕西XXXX超市有限公司XX路分公司 主体业态 ?食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：□是，?否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，?否。 2.中央厨房：□有，?无。 3.集体用餐配送单位：□是，?否。 4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，?否。 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，?否。 经营项目 ?预包装食品销售 ?预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 ?散装食品销售 ?散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 ?特殊食品销售 ?保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 ?婴幼儿配方乳粉销售 ?其他婴幼儿配方食品销售 □其他类食品销售 ?热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售 ?糕点类食品制售 □自制饮品制售 □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：?是，□否。 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，?否。 有效期至 年 月 日 发证机关 西安市食品药品监督管理局 食 品 经 营 者 基 本 信 息 经济性质 ?企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 申请副本数（份） 1 职工人数（人） 89 应体检人数（人） 89 邮政编码 710000 E-mail XXXXXXg@ 布局流程、设施设备 等内容有无变化 ?无 □有（另附变化情况说明材料） 延续信息 许可证延续期限 年 月 日 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名 李XX 性　　别 男 民　　族 汉族 职　　务 总经理 户籍登记住址 西安市雁塔区XXXXXX 证件类型 中华人民共和国居民身份证 证件号 6101XXXXX 固定电话 029-XXXXX 移动电话 180XXXXXX 法定代表人（负责人）签字：　　　　　　　　　 年 月 日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明） 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格