医学影像质量管理与持续改进评审路径.docVIP

PAGE PAGE 1 医学影像质量管理与持续改进评审路径（33-35页） （20分） 编号 对应评审要素 资料名称 或项目 资料内容 被检查科室 询问人员 实地查看 评分标准 扣分 65 9.1 3分 1、《医疗机构执业许可证》副本 2、《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》 (1分) 1、诊疗科目 2、开展《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射诊疗管理规定》 的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷) 3、《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》 影像科、医疗设备科、医务科 询问2名工作人员 查看《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》是否悬挂 无放射诊疗许可证扣0.5分， 一种设备无配置许可证扣0.1分， 一人无培训扣0.1分。 进修医师及实习人员名单及排班表 (1分) 1、有在职人员培训目标和计划 2、有进修医师及实习人员教学计划 3、有进修医师管理制度 4、有考勤制度 5、有科室轮转学习制度 影像科、人事科、医务处 询问进修医师及实习医师各1名 无在职人员培训目标和计划各扣0.2分, 无进修、实习相关制度各扣0.2分, 未落实扣0.2分， 一人不熟知扣0.1分。 突发事件处理应急预案 (1分) 1、有放射突发事件应急处理预案(a.组织机构:有科室正主任任组长的应急处理小组,下设专业技术小组、志愿者和二级梯队组织。b.急诊绿色通道:登记编号、检查、拍摄照片、打片、书写报告、发送报告结果一条龙,迅速快捷准确。c.应急的设备齐全(X线摄影机、床旁摄影机、CT)。d.应急抢救药品和器具:镇静剂,升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，氧气瓶、吸引器、血压计等。e有紧急疏散通道) 影像科 考核1名相关人员对突发事件处理能力、应急措施熟练程度 现场查看意外事件处理的设备设施和器材、药品 无应急处理预案扣0.1分， 无应急组织扣0.2分, 无急诊绿色通道扣0.2分, 缺一种设备及药品扣0.02分, 无紧急疏散通道扣0.1分， 一人不熟知扣0.3分。 9.2 4分 1、专业设置 2、科室人员名单 3、科主任任命文件（0.6分） 1、医学影像科下设X线诊断、CT、MRI、核医学、超声、心电、肌电、脑电及脑血流、介入、放射治疗等二级诊疗科目 2、诊疗科目经卫生厅注册 3、有CT、MR、DSA、普放X线检查（DR/CR）、钼靶乳腺摄影、消化道及泌尿系造影X线检查、治疗室等 影像科、人事科 缺一个诊疗科目扣0.2分， 缺一个检查、治疗室扣0.1分。 设备质量、维修及保养(0.6分) 1、大型医疗设备(CT、MR、ECT、DSA、LA)有质量合格验收单 2、有CT、MR、DSA、普放X线检查（DR/CR）、钼靶乳腺摄影、消化道及泌尿系造影X线检查设备 3、有设备维修及定期保养记录 影像科、医疗设备科 查看大型医疗设备全额24小时不间断供电情况 缺一台设备扣0.2分， 一台设备无质量合格验收单扣0.1分， 一台设备无维修及保养记录扣0.1分， 设备无专供变压器和备用电源扣0.1分。 治疗室有关记录(0.8分) 1、患者登记 2、碘对比剂存放、使用登记本及抢救碘对比剂过敏患者记录 3、输液器和注射器及套筒针的采购单及使用登记本 4、抢救药品登记 5、预防院内交叉感染措施 影像科、护理部 查看 1、输液器、注射器和高压注射器套筒针的采购单和病人使用登记本是否账、物相符,防止重复使用 2、治疗室抢救药品和物品是否齐全(抢救车、氧气供应袋(瓶)、吸引器、抢救药品(升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等) 无患者登记扣0.2分， 碘对比剂存放不合格扣0.1分， 无碘对比剂过敏记录扣0.1分， 无控制院内交叉感染措施扣0.1分， 缺一种急救物品和药品扣0.01分。 1、科室人员花名册、职称证、注册证 2、排班表 3、影像报告单 (2分) 1、有设备操作技术员、影像诊断医师、护士、护士长、登记员、结果发放员、MR预约检查员和设备保障维修技师等，开展放射治疗专业的需配物理师 2、科室人员岗位相对固定,人员技术配备比例:主任医师≥1人,副主任医师≥2人,主治医师≥3人,住院医师≥5人，技师队伍大专以上学历人员≥70%,维修人员1-2人 3、下述人员需持证上岗: a医生CT/MR设备上岗证书,卫生部颁发 b技术人员DSA/CT/MR上岗证书,卫生部中华医学会颁发 c物理师上岗证书，卫生部中华医学会颁发 影像科、人事科 1、通过查阅诊断报告报告者和审核者，核对人员资质 2、审核工作人员学历比例、职称及高级职称人员的数量 缺一个岗位人员扣0.2分， 科室人员技术配备比例达不到要求扣0.2分， 一人资质证书不全扣0.2分。 9.3 4分 质量控制资料 (2分) 1、科室质控小组及专(兼)职人员名单 2、有质量控制标