护理记录单填写规.pptVIP

护理记录单书写模板 松桃中医院护理部 2016年7月27日 一、首次入院护理记录： 书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、 健康宣教已作。10、中医内容。 例：一般护理记录 入院护理记录 孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院， 神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫 颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相 关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。 起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。 饮食护理：暂禁饮食。