核心制度专项行动督查表2014.docVIP

PAGE PAGE PAGE 1 PAGE 1 连云港市 “2014医疗质量内涵提升年”核心制度执行专项行动督查表 单位： 年 月 日 督查内容 督查重点 方法及评分 扣分原因 得分 一、核心制度培训（8分） 医院有核心制度培训计划、培训目标和培训考核。医务人员对本单位、本岗位的核心制度知晓率100%，并能理解和掌握执行流程。 查看资料，现场察看并提问。 无培训计划不得分，未考核扣3分，有1人对核心制度不知晓扣2分。 二、核心制度执行（74分） 严格落实17项核心制度：首诊负责制、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、急危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、值班交接班、查对、手术安全核查、手术分级管理、病历管理、危急值报告、抗菌药物分级使用管理、新技术和新项目准入、临床用血审核制度。 首诊负责制（6分） 首诊负责制知晓情况； 对涉及多科疾病的处理流程；（诊断未明确前应负责到底） 对接诊后经查不属于本科疾病的处理流程； 对需转院病人的处理流程； 对重病人首诊后涉及检查的处理。（应安排人陪同） 2、三级查房（6分） 入院48小时内有无主治查房记录； 危重、疑难、抢救病例科主任或高级职称医师是否及时查房； 上级医师的查房时限是否符合要求； 上级医师查房记录审签及时性。 主治医师及上级医师查房其内涵如何。 3、病例讨论（10分） 是否了解何为疑难病例，哪些手术应行术前讨论； 有无疑难病例、死亡病例、术前病例讨论记录本； 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%； 死亡病例讨论是否在一周内进行； 主持人及参加人员是否符合要求； 是否以科室为单位进行讨论； 讨论记录是否规范。（应有主持人小结） 4、会诊（6分） 会诊的及时性； 会诊记录内容是否完整规范； 会诊单的审签和会诊医师是否为主治以上人员； 涉及多科会诊是否报请医务科； 请外院医师会诊或本院医师到外院会诊是否按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》进行登记。 5、急危重患者抢救（8分） 重大抢救事件的组织实施程序和报告程序； 抢救工作是否及时、快速、准确、无误； 是否尽到与患方沟通和告知义务； 抢救记录是否符合规定要求，未能及时记录的是否在抢救结束后6小时内据实补记； 抢救室设备及药品齐全、完好，并实行“五定”（定数量、定地点、定人员管理、定期消毒、定期检修） 6、危急值报告（5分） 有制度和报告程序，有本单位危急值具体内容，相关登记完善。 7、值班交接班（8分） 值班医师资质； 值班人员在岗情况；（一、二线必须留宿） 急危重病人床头交班； 值班交接班记录内容是否符合我局《关于进一步加强值班交接班管理的通知》有关要求； 值班医师应履行职守，不能“一岗双责”，如有急诊处理事项，必须有备班进行替补。 8、查对（5分） 按各个科室的查对要求进行。 9、新技术和新项目准入（5分） 按卫生部《医疗技术临床应用管理办法》要求，二、三类医疗技术是否按规定进行申报准入。 10、认真执行原卫生部《病历书写基本规范》（10分） 加强病历内涵建设，提高病历质量，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。执行《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）》。 11、输血管理（5分） 有无制定用血计划 输血同意书 输血前四项检查 是否符合输血适应症 报告单及条形码按要求粘贴于病历上 模拟病员就诊，看急诊科医师对首诊病人的处理；考核急诊科医生首诊负责制内容；抽内外科病区医师对转科、转院流程的掌握（先联系，后转诊），是否有上级医师会诊同意。 对首诊负责制不了解扣2分，对转科转院病人未先行联系扣2分，对重病人检查无人陪同扣2分。 抽查归档及运行病历。 查房不及时或无上级医师查房扣3分，未审签扣2分，查房流于形式，无实质内涵扣1分。 抽取科室相关资料及登记本，抽查归档及运行病历，提问3-5名医师。 无登记本不得分，对疑难病例及需术前讨论病例不了解扣3分；术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论有1例应讨论未讨论扣2分；死亡病例讨论时间大于一周有1例扣1分；讨论的形式和记录不规范扣1分。 抽取院科两级相关资料及登记本，抽查归档及运行病历。 模拟急会诊，看病历会诊单，急会诊小于10分钟，普通会诊小于24小时，达不到扣2分；会诊人员不符要求扣1分；应上报未上报扣2分；发现有违反《医师外出会诊管理暂行规定》每1例扣2分。 抽取院科两级相关资料及登记本，抽查归档及运行病历，现场查看抢救药品及器材，考核医护人员看快速反应能力。 重大抢救事件无明确的实施程序和报告程序扣3分，有执行不好扣2分；考核医护人员对相关操作或部位不